患者，王某某，女，68岁。年11月23日就诊。
主诉：感冒1月余，咳嗽，咳吐黄痰8天。
现病史：患者1月前受凉后出现恶寒，周身酸楚不适，自服感冒药后症状无明显改善，持续一月症状逐渐缓解，8天去出现咳嗽，咳嗽声重，带哮鸣音，咳吐黄色粘痰，容易咳出。与医院行肺CT检查提示支气管肺炎，血常规正常，给予头孢、阿奇霉素、氨溴索等抗生素及痰液稀释剂治疗，仍咳嗽不止，咳吐黄痰，怕冷，口苦，口干，咽部疼痛，经亲友介绍来诊。刻诊症状同前。
个人史、既往史：无不良嗜好。平时容易怕冷，常年四肢末梢皮温低。
四诊：神清语利，体型偏瘦弱，面色略黄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
诊治思路：患者常年体质偏弱，四肢冷明显，属于太阴水饮体质。本次患病，感冒后治疗失当，邪气入里化热，形成阳明证候。诊断：咳嗽。辨证（1）六经辨证：太阴阳明证。（2）其他辨证：肺气亏虚、寒饮化热证。
治则：清热化痰、散寒化饮。
处方：
首诊处方：.11.23
厚朴麻黄汤合桂枝汤加减
患者于.12.01电话告知，咳嗽、咳痰已愈。怕冷症状好转。暂停服用中药。
诊后思考：
（1）本例患者病情相对较轻，因服用抗生素治疗效果差来诊。六经辨证属于太阴阳明合并，太阴证，主要通过四肢不温、舌淡苔白确定，属于长期体质因素。患者感冒后治疗失当，寒邪入里化热，形成阳明痰热证，太阴证兼水饮多以四逆汤类方、苓桂剂、苓甘五味姜辛汤等方剂治疗，阳明证痰热多以麻杏甘石汤、桑杏汤、苇茎汤等方剂为主，该患者咳嗽以痰热为标，太阴寒饮内伏为本，治疗上综合方剂选用厚朴麻黄汤，清热、降气、化痰治其标，五味子、细辛散寒饮，敛肺气。（半夏、干姜偏温燥，恐加重咽痛，未用。）加用芦根、黄芩、陈皮、冬花加强止咳化痰功效，桔梗、射干利咽止痛。桂枝、白芍、甘草温健太阴，滋生化之源。
（2）方中石膏用量较小，与目前部分医家主张石膏30克作为起始剂量治疗阳明病的观点存在差异。个人临证总结，对于阳明气分热证，重用石膏效果明显，对于合并太阴、少阴、太阳等兼有恶寒症状的情况下，石膏用量应慎重。石膏虽具辛散之性，但终归属于寒凉之品，临床中应防其寒性伤中、壅遏阳气的弊端。
（3）经方的应用不应刻意追求精简。该患者回头看，单用麻杏甘石汤或者厚朴麻黄汤治疗，不去加减，应该也会有较好的效果，但是方中缺少清化热痰的药物，有可能延长治疗时间。适当加减，确实能提高疗效，缩短治疗时间。但是，加减的基础，仍是以经方的理和法作为整个处方的基石。
山东济南宽厚里
.12.13
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.cdxxls999.com/etfyzl/7714.html
