本文作者为首都医科医院、北京市儿科研究所微生物室史伟和杨永弘，本文已经发表在《儿科学大查房》年第十一期。
综述目的肺炎链球菌（Sp）和流感嗜血杆菌（Hi）是引起小于5岁儿童肺炎的主要病原菌。Sp和Hi结合疫苗可有效降低肺炎的发生率，我国儿童计划免疫程序中还未纳入这两种疫苗。
综述方法对近期与儿童肺炎及疫苗预防相关的文献进行检索与回顾，总结儿童肺炎的疾病负担及疫苗预防效果。
最新进展近年来，临床大量频繁应用抗生素使Sp与Hi对常用抗生素的耐药性明显增加。7价肺炎链球菌结合疫苗（PCV-7）及Hib结合疫苗的使用大大降低了儿童肺炎的发生率，其安全性和有效性已得到证实。
总结接种肺炎链球菌和流感嗜血杆菌结合疫苗是预防儿童肺炎的重要措施,应将这两种疫苗纳入儿童常规免疫中，降低儿童肺炎发生率，促进儿童健康。
引言
在世界范围内，肺炎是感染性疾病中引起5岁以内儿童死亡的首要原因，每年约有万儿童死于肺炎[1]。全球因肺炎引起的儿童死亡人数已经超过因艾滋病、麻疹和疟疾死亡的儿童总和，因此肺炎是儿科研究的重要课题，也引起了儿科工作者的重视[2]。在小于5岁儿童中，肺炎链球菌（Sp）[3]和流感嗜血杆菌（Hi）[4]是引起肺炎的主要病原菌。欧美和少数发展中国家通过应用Sp和Hi结合疫苗，已大大降低了肺炎的发生率[5]。我国儿童计划免疫程序中还未纳入这两种疫苗，这与国内对儿童Sp和Hi肺炎的发病率、严重程度、治疗花费等有关疾病负担的研究较少、认识不充分、客观依据不足有关。因此，本文将就儿童肺炎的病原学、流行病学、病原菌的抗生素耐药性及预防做如下综述。
病原学
肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是引起儿童社区获得性肺炎的最重要的致病菌[6-8]。
肺炎链球菌
肺炎链球菌是一种革兰氏阳性菌，又名肺炎球菌，细胞外壁有荚膜多糖抗原，是其必要的毒力因子。根据荚膜多糖成分的不同，肺炎链球菌可分为90多个血清型[9-11]，感染或接种多糖抗原后刺激机体产生的保护性抗体具有型特异性。肺炎链球菌常定植于健康人体鼻咽部，通常情况下并不致病。当机体抵抗力下降时，可以在局部引起感染，如肺炎。近年来由肺炎链球菌导致的坏死性肺炎病例也有不断增多的现象。肺炎链球菌在儿童鼻咽部的定植率尤其高，在中国5岁以下健康或上呼吸道感染儿童中，鼻咽拭子肺炎链球菌分离率可达20%~40%，未使用抗生素的儿童分离率要高于使用过抗生素的儿童[12]。
流感嗜血杆菌
流感嗜血杆菌为革兰氏阴性杆菌，仅感染人类。根据有无荚膜分为定型和不定型（NTHi）两类，有荚膜菌株根据荚膜特异抗原的不同又可分为a、b、c、d、e和f共6个血清型。无荚膜型细菌引起儿童发病时，其病情通常较轻，严重的感染一般由荚膜型引起。在有荚膜的6个血清型中，90%以上的疾病为b型（Hib）引起。荚膜多糖是一种磷酸多聚核糖基核糖醇（polyribosylribitolphoshate，PRP），并与毒力有关。不断增加的Hi对抗生素的耐药性如对氨苄西林、复方磺胺甲噁唑片、氯霉素及最近出现的对头孢霉素的耐药性，在世界各地均有报告。
流行病学
肺炎的高发人群是5岁儿童和≥65岁的老人。不同国家或地区，儿童肺炎的发病率有所差异，非洲等相对落后国家的儿童肺炎发病率可高达0.5次/人年，意味着平均每两个儿童就有一个发生肺炎。我国也属于儿童肺炎高负担国家，5岁以下儿童肺炎发病率为0.22次/人年[13]。且儿童年龄越小，肺炎发生率越高，其中2岁儿童发病率最高。不同地域儿童肺炎的发病率也有差异。总体来说，南方高于北方，尤其是西南、华南地区比华北、华东地区高。另有报告表明儿童肺炎链球菌性肺炎的发生与季节有关，冬季是Sp引起的肺炎的高发期，秋、冬季Sp的阳性检出率显著高于春、夏两季[14]。
引起儿童肺炎的主要病原菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。在非洲、亚洲及南美洲进行的一项多中心试验中，肺炎儿童中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的分离率分别为28%和20%[15]。一项来自发展中国家的研究表明，62%儿童肺炎由细菌引起，其中Hib、Sp占54%[16]。对例收治前已使用过抗生素的下呼吸道感染儿童及46名健康儿童进行了的对流电泳免疫法（CIE）检测结果显示[17]，29%的标本Hib阳性；13%Sp阳性（其中有1例2种细菌均为阳性）。中国和芬兰的一项合作研究[18]，收集北京市例和合肥市54例肺炎儿童，抗原检测分别有53例（53%）、27例（50%）明确病原，其中Sp阳性分别为12例（12%）、9例（17%），列细菌学病原的第1和第2位。
细菌的抗生素耐药性
由于引起儿童肺炎的主要病原菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，所以肺炎的经验治疗主要是选择对这两种细菌有效的抗生素。通常，肺炎链球菌引起的肺炎选用青霉素G，流感嗜血杆菌引起的肺炎选用氨苄西林。但近年来，由于临床上大量频繁应用抗生素，使两种细菌对常用抗生素耐药性明显增加，从而导致常用抗生素药物敏感性下降甚至疗效尽失。
北京80年代青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）的检出率仅为6%，且均为中度耐药[19]，~年增加至13%~14%，年进一步上升至21%~51%[13]。~年在北京、天津、上海、广医院开展的住院肺炎流行病学研究发现，PNSP已达87.6%，对头孢呋辛、头孢曲松、阿莫西林的不敏感率分别达82.5%、23.5%和7.6%，21.3%对亚胺培南不敏感。目前肺炎链球菌对红霉素等大环内酯类抗生素的耐药率已近%，且几乎都是高度耐药，最低抑菌浓度（MIC）≥μg/mL[20]。年美国临床和实验室标准委员会（CLSI）将肺炎链球菌（呼吸道标本分离标本）青霉素敏感性判定标准从敏感≤0.06μg/mL、耐药≥2μg/mL修改为敏感≤2μg/mL、耐药≥8μg/mL，使得儿童肺炎链球菌青霉素敏感率大幅度上升，年北京地区上呼吸道感染儿童中未发现青霉素耐药菌株，但青霉素MIC50值为0.25μg/mL[21]，与~年的0.μg/mL[22]相比，MIC50值明显升高。目前，国内各地区对儿童Sp耐药研究发现青霉素不敏感菌株占到47.6%~66.2%，多重耐药率由64.4%增加到89.9%[23]。
自年首次报告流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药以来，其耐药性逐渐上升并出现明显的地区差异。古巴～年对株流感嗜血杆菌的耐药性调查中，氨苄西林的耐药从年的40.7%上升至年的54.8%；Sahm对株流感嗜血杆菌监测中显示Hi对氨苄西林的耐药率从8.7%（南非）到28.6%（亚洲）；年Morrissey等报告英国～年期间总耐药率为25.4%；我国年14家医院流感嗜血杆菌氨苄西林的耐药率为26.8%[24]。流感嗜血杆菌对各类抗生素的耐药性与其他细菌相比虽处于较低水平，但较过去已大大提高。
两种细菌耐药性的增加使得可应用的有效抗生素越来越少，有限的抗生素选择增加了肺炎的治疗风险与并发症的发生率，进一步强调了通过免疫接种预防肺炎的重要性和必要性。
肺炎的预防
一般预防措施
儿童处于生长发育阶段，应根据其年龄和发育情况，给予足够营养，及时添加辅食。要积极预防和治疗某些营养性疾病，如佝偻病、营养性缺铁性贫血等。要多到户外活动，锻炼身体，增强对寒冷气候的适应能力。居室应常通风，保持室内空气新鲜，减少烟尘。由于细菌常由飞沫传播，在家人或周围儿童患感冒等呼吸道感染性疾病时，要尽量少接触，避免交叉感染。
疫苗接种
总结
（此处内容略，具体请见全文）
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