本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第4期
军团菌肺炎(Legionellapneumonia)是由嗜肺军团菌引起的一种感染性疾病，以肺炎为主要表现，常伴有心、脑、肠、肾及肝等脏器受累的一种感染性疾病。军团菌肺炎临床表现复杂多样，是由具有高度暴发流行性质的气溶胶介导的严重呼吸道传染病[1]。但近年来国内外报道均以社区获得性感染及散发病例为多，医院内感染并呈暴发特征者较少，年波兰报道的4例死亡病例中，只有1医院内获得性感染[2]。医院获得性军团菌肺炎多有危险因素[3]，如吸烟及慢性肺部疾病等，病死率明显高于社区获得性军团菌肺炎。本文6例军团菌暴发感染患者并无危险因素，亦无慢性肺部疾病史，与以往文献报道的病例有所不同，现报道如下。临床资料本次暴发6医院医护人员(1名医生临时在配药室工作，5名护士在配药室值夜班)，年龄23～27岁，男1例，女5例，尿军团菌1型抗原6例均为阳性，均符合军团菌肺炎诊断标准[1]。临床表现：6例患者均有发热，体温为37.5～39℃，咳嗽，1例咳黄痰，1例有纳差、胸闷、胸痛，3例伴有头痛，3例肺部可闻及湿性啰音。无相对缓脉、低钠血症、低磷血症及腹泻等典型的消化道症状，也未出现肾脏以及神经系统等的典型肺外表现。实验室检查结果见表1。
6例患者均于年5月下旬发病，发生场所为本院年1月腺病毒肺炎暴发救治病区，且该病区1周前曾接诊过1例麻疹患者。6例患者在3d内先后出现发热、咳嗽等症状，症状较轻，胸部CT仅表现为单肺或双肺多发致密结节影(图1、图2、图3、图4、图5、图6、图7、图8、图9、图10、图11)，未见空洞及胸腔积液等，影像学表现易与病毒性肺炎混淆，且血常规白细胞及中性粒细胞未明显升高，曾考虑H7N9禽流感、腺病毒以及麻疹等传染性疾病的可能，医院相关部门，并立即联系北京市疾病预防控制中心行相关化验检查。6例患者就地隔离，给予左氧氟沙星联合利巴韦林静脉滴注，针对肺炎的常见病原体，覆盖细菌、非典型病原体及病毒等，同时给予补液、祛痰等对症治疗。3d后，北京市疾病预防控制中心回报尿军团菌1型抗原阳性，核酸检测H1N1和H7N9流感病毒、季节性流感、鼻病毒、副流感病毒(Ⅰ～Ⅳ型)、偏肺病毒及呼吸道合胞病毒均阴性。免疫学ELISA法检测麻疹、腮腺炎、风疹、水痘–疱疹及肺炎衣原体IgM抗体等均阴性。为明确感染来源，3d后北京市疾病预防医院该病区，采集配药室空调水和自来水等样本，将样本震荡均匀并浓缩后，取μl涂于GVPC选择性培养基，于36.5℃、5%CO2条件下培养，在7～10d的培养期间内，每2～4d至少观察3次，并记录每种菌落的出现次数。每块GVPC上挑取5个典型菌落，分别涂于BCYE培养基，于36.5℃、5%CO2条件下培养，在BCYE培养基上生长而在BCYE培养基上不生长的即可初步判定为军团菌。再通过革兰染色镜检和血清学鉴定，最终确定为嗜肺军团菌1型。根据嗜肺军团菌Mip基因的保守序列，用ArrayDesigner4设计引物和探针，用基因组DNA提取试剂盒提取细菌的基因组DNA，并用Nanodrop核酸定量仪测定DNA的浓度和纯度。建立荧光定量PCR反应体系，用BIO–RADIQ5荧光定量PCR仪按如下程序进行扩增：95℃预变性5min，95℃、10s，60℃、40s扩增40个循环，在每个循环延伸结束时(60℃)进行荧光信号检测。结果回报配药室空调水中军团菌特异性DNA核酸片段荧光反应阳性。6医院获得性军团菌肺炎，给予大环内酯类抗生素，其中例1～4患者给予乳酸左氧氟沙星静脉滴注3d，莫西沙星口服9d，例5给予左氧氟沙星静脉滴注14d，莫西沙星口服3d，例6给予左氧氟沙星静脉滴注3d，莫西沙星静脉滴注6d，左氧氟沙星静脉滴注5d。经上述治疗，6例病情好转，1周后4例临床痊愈，复查胸部CT较前明显好转，但肺部阴影仍未完全吸收，建议带药出院，6例患者随诊均未诉不适。
讨论1．军团菌肺炎的临床特点：
典型的军团菌肺炎发病初期可出现乏力、肌痛及头痛，24～48h后体温升高至39～40℃，呈稽留热型，伴反复寒战，咳嗽有少量黏痰，偶见脓痰或血痰，部分患者出现胸痛及呼吸困难，或有恶心、呕吐、水样腹泻和消化道出血。重症患者出现呼吸、循环和肾衰竭。患者呈急性病容，出汗、呼吸急促、发绀，肺部可闻及湿性啰音或实变，实验室检查如白细胞和中性粒细胞升高，谷草转氨酶和谷丙转氨酶增高，低钠血症及低磷血症等对诊断均有帮助。影像学表现为斑片状影或肺段实变，偶见空洞形成和胸腔积液。
本次军团菌肺炎的暴发时值5月，气温较高、工作人员衣着单薄、夜间值班抵抗力降低及空调开放温度过凉是发病的客观因素。6例均未出现典型的军团菌感染症状，未在短时间内发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。文献报道约20%的医院获得性感染患者在出现症状时X线胸片无明显异常[4]，社区获得性感染从住院到确诊军团医院获得性感染。社区获得性军团菌感染30d的病死率为12.9%，而院内获得性军团菌感染为33.3%，本组患者的临床特点与文献报道结果相似[4]。医院获得性军团菌肺炎的临床表现没有社区获得性军团菌肺炎明显[4]。
2．军团菌肺炎影像学表现：
军团菌肺炎病情进展迅速，其发病和危重程度与病原菌毒力及机体免疫功能密切相关。胸部CT表现多样，无特异性，主要为肺实质多发致密结节影，常多叶段分布，其特点为肺内多发性、多形性及多变性阴影，未见空洞形成，因为空洞很少发生于免疫功能正常的人群，易发生在接受激素治疗免疫力减弱的患者[5]。军团菌肺炎病变进展快，影像学表现迟于临床表现。胸部CT阴影消散晚于临床症状的好转，病灶完全吸收约为8～10周，也可长达半年。胸膜病变常见，约50%以的病例可出现胸腔积液或胸膜增厚。本组6例均为青年患者，无基础疾病，胸部CT仅表现为单肺或双肺多发致密结节影，未见空洞及胸腔积液等，影像学表现易与病毒性肺炎混淆，且血常规白细胞及中性粒细胞未明显升高，因此增加了临床诊断的困难性。
3．军团菌感染的原因：
6例患者感染源均为空调水污染所致，患者于发病前1医院某配药室工作过，该配药室1周前第1次打开空调。患者病后尿军团菌1型抗原检测阳性，后续对空调采样回报军团菌1型抗原阳性，提示感染源系吸入空调中污染的军团菌所致。目前越来越医院获得性军团菌肺炎的源头是水源[6]，医院内暴发性军团菌肺炎，但美国、意大利、法国、西班牙、希腊大多数欧洲国家及我国台湾已进行了有效的环境监测及风险评估，医院检测饮用水中是否存在军团菌。在美国尽管缺乏国家疾病预防控制中心的支持，但各州卫生部门依旧坚持监测。那不勒斯等报道了–年临床与环境监测意大利东南部军团菌检测的结果[7]：约60%医院和93%医院饮用水中军团菌培养阳性(即嗜肺军团菌血清1型)，73医院中，有51%远端水部位30%以上军团菌培养阳性。我国台湾63%的医院饮用水系统中军团菌培养阳性[8]。文献报道[9]，交联聚乙烯和不锈钢管道中军团菌含量比铜质管道中高3倍，电子感应水龙头(非触控)比标准水龙头可能更有助于军团菌和铜绿假单胞菌的生长。
本研究结果显示，医院水源的卫生管理，预防该病的发生和流行。近年有学者提出将军团菌纳入水质检测指标中，并加强集中空调的卫生管理，采取消毒、增大新风输送量、加强通风换气等措施，并建议安装空气消毒装置。管道系统使用部位一次性过滤器可能是有效方法，但成本高[10]。应控制局部区域内军团菌的生长，如ICU和移植科。尽管如此，我们认为有必要在空调开启前进行空调管道系统的消毒，医院内暴发性军团菌病。
我国卫生部于年颁布了公共场所空调通风系统卫生管理法，规定公共场所集中空调通风系统冷却水和冷凝水中不得检出嗜肺军团菌，检出的公共场所经营者应立即关闭空调系统进行清洗消毒，为预防和控制嗜肺军团菌的污染和军团菌病的传播提供了依据。因此，具备中央空调和集中热水设备等系统的公共场所(如医院、饭店、宾馆、影院、公共娱乐场所、工业场所等)，需定期对冷却塔进行清洗和消毒，采用物理或化学措施等方式减少军团菌生长，如对冷却塔定期进行清洗和消毒，经常或不断添加生物杀灭剂；冷热水系统中热水保持在60℃，冷水保持在20℃以下，从而达到减少军团菌污染、预防散发和暴发疫情，保障广大人民的身体健康。
参考文献（略）
（收稿日期：-01-08）
（本文编辑：李文慧）
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