本文原载于《国际流行病学传染病学杂志》年第4期
鲍曼不动杆菌（鲍氏不动杆菌）是一种革兰阴性菌，广泛存在于水、医院环境中，由于其体外生存力强，易造成克隆性播散，是一种重要的院内感染病原菌[1,2]。年中国CHINET细菌耐药性监测网显示，鲍曼不动杆菌在所有临床分离的革兰阴性菌中占16.11%，仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌[3]。鲍曼不动杆菌可引起院内获得性肺部感染、血流感染、腹腔感染和中枢神经感染等[4]，但最常见的仍是肺部感染，尤其是呼吸机相关肺炎。为探讨鲍曼不动杆菌相关的院内获得性肺炎（Ab-HAP）发生和预后的危险因素，医院—年间Ab-HAP病例进行回顾性分析，报道如下。
对象与方法
一、研究对象
根据ICD-10疾病编码，医院年1月1日至年12月31日收治的，诊断中包含"肺炎"或"肺部感染"的病例。按照标准筛选出Ab-HAP患者65例（Ab-HAP组），并随机收集同期住院的非Ab感染的HAP患者80例（非Ab-HAP组，包括铜绿假单胞菌感染36例，大肠埃希菌感染22例，肺炎克雷伯菌感染20例，变形杆菌感染2例）作为对照。根据30d存活情况，将65例Ab-HAP患者分为存活组（38例）和死亡组（27例）。
纳入标准：HAP诊断根据《医院感染诊断标准》[5]。病原学诊断标准按照文献[6]：（1）合格痰或气管吸引物：半定量培养呈优势生长，定量培养≥cfu/mL（合格痰：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1∶2.5）；（2）支气管肺泡灌洗液：半定量培养呈优势生长，定量培养≥cfu/mL；支气管镜保护性毛刷刷检：半定量培养呈半优势~优势生长，定量培养≥cfu/mL；（3）血、胸水或无菌肺组织等培养阳性。
排除标准：（1）社区或入院48h内发生的肺炎；（2）非感染因素导致的临床症状体征或影像学改变，如肺水肿、肺不张、肺结核、肺间质病、肺血管炎、肺癌等；（3）年龄14周岁；（4）鲍曼不动杆菌和其他病原体重叠感染。
二、方法
收集患者的性别、年龄、基础疾病、肺炎严重性评分（PSI）分级、临床症状体征、血常规、生化、降钙素原（PCT）/C反应蛋白（CRP）、抗感染方案、机械通气、血管活性药物使用等治疗情况以及转归。将Ab-HAP组和对照组比较，分析Ab-HAP发生的危险因素；Ab-HAP患者中分为存活组和死亡组比较，分析Ab-HAP预后的危险因素。
三、统计学分析
使用SPSS19软件进行统计分析。计量资料先进行正态性检验，呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。对于计数资料以例数和率表示，组间进行χ2检验。单因素分析中差异有统计学意义的变量再以Logistic回归分析。P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、Ab-HAP易感的单因素分析结果
单因素分析（见表1）显示：Ab-HAP组和对照组在合并基础病（90.8%vs42.5%）、意识障碍（41.5%vs3.8%）、APACHⅡ评分≥16（78.5%vs8.8%）、机械通气≥5d（27.7%vs1.3%）、碳青霉烯抗生素暴露史（66.2%vs3.8%）方面差异有统计学意义（χ2=36.、31.、72.、22.和64.，P均0.01）；在性别、年龄、血白蛋白水平等方面差异无统计学意义（P均0.05）。
二、Ab-HAP易感的Logistic回归分析
将单因素分析中差异有统计学意义的变量包括合并基础病、意识障碍、APACHⅡ评分≥16、机械通气≥5d、碳青霉烯抗生素暴露史纳入Logistic回归分析。结果证实APACHⅡ评分≥16（Waldχ2=11.，P0.05，OR=1.，95%CI：1.~1.）、碳青霉烯抗生素暴露史（Waldχ2=8.，P0.05，OR=7.，95%CI：1.~25.）是发生Ab-HAP的独立危险因素。
三、Ab-HAP患者死亡的单因素分析
Ab-HAP患者死亡的单因素分析（见表2）发现，Ab-HAP存活组在血尿素[（6.2±4.2）mmol/Lvs（14.2±2.1）mmol/L]、合并冠心病（26.3%vs59.3%）、PSI≥Ⅲ级（42.1%vs92.6%）、CRP≥mg/L（13.2%vs55.6%、PCT≥2ng/mL（10.5%vs74.1%）、出现脓毒休克（5.3%vs29.6%）等方面与死亡组比较差异有统计学意义（t=15.，χ2=7.、17.、13.、27.和5.，P均0.05）；在性别、年龄、其他基础病、发热、低体温、咳嗽咳痰、意识障碍、血白细胞、血白蛋白、血钠、血糖、血肌酐、BNP、PH、氧合指数、机械通气、使用血管活性药物、发生呼吸衰竭、心衰、肾功能衰竭和脑卒中方面差异均无统计学意义（P均0.05）。
四、Ab-HAP患者死亡的Logistic回归分析
将单因素分析中差异有统计学意义的变量如血尿素、合并冠心病、PSI≥Ⅲ级、CRP≥mg/L、PCT≥2ng/mL、脓毒休克纳入Logistic回归分析发现，PCT≥2ng/mL（Waldχ2=8.，P0.01，OR=6.，95%CI：7.~.）、PSI≥Ⅲ级（Waldχ2=7.，P0.01，OR=4.，95%CI：3.~.）和脓毒性休克（Waldχ2=5.，P0.05，OR=4.，95%CI：2.~2.）是Ab-HAP患者30d死亡的独立危险因素。
讨论
随着老龄化的进展，广谱抗生素的使用，各种侵袭性操作的广泛开展，院内获得性感染也呈上升势态，以鲍曼不动杆菌尤为突出；一旦发生Ab-HAP，病死率可高达40%~50%[7,8]。因此早期预测Ab-HAP，及早采取预防措施显得尤为重要。
为了探讨Ab-HAP发生的危险因素，参考既往文献报道，单因素分析中我们纳入了可能相关的20个变量。Logistic回归分析证实碳青霉烯抗生素暴露史是发生Ab-HAP的独立危险因素。文献[9,10,11]的研究均证实，碳青霉烯类抗生素暴露与多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌院内感染的发生相关，而近期由Righi等[12]完成的一项Meta分析也得出了相同的结论。碳青霉烯类抗生素的暴露可能通过增加鲍曼不动杆菌定植，进而促进感染的发生[13,14]。此外有多项研究证实重症患者更容易发生鲍曼不动杆菌感染[9,15,16,17]。本研究也得出APACHⅡ评分≥16是Ab-HAP发生的独立危险因素，可能与重症患者常伴有多种基础疾病，免疫力严重降低，对病原体的易感性增高有关。另外重症患者使用抗生素和机械通气的时间更长，发生意识障碍、应激性溃疡和多种侵入性操作的运用造成黏膜屏障功能受损、菌群移位等都可能参与发病的机制。
本文Logisctic回归分析证实PCT≥2ng/mL、PSI≥Ⅲ级和脓毒休克是Ab-HAP患者30d死亡的独立危险因素。生理状态下，甲状腺C细胞可分泌微量的PCT，血浆浓度极低，细菌感染时，在内毒素和某些炎症因子的共同作用下，肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞可大量分泌PCT并释放到血液中。研究表明血浆PCT水平与细菌负荷和感染严重程度呈正相关[18,19]。我们的研究结果也证实，PCT≥2ng/mL时Ab-HAP患者的病情更重，30d病死率增加。
PSI分级系统被国内外社区获得性肺炎指南所广泛推荐用于预测社区获得性肺炎的预后，但是对院内获得性肺炎的指导价值并不明确[20,21,22]，仅有少数几个研究对该评分系统在卫生保健相关性肺炎的预后价值进行了评估，其结论也有很大差异[23,24,25]。我们的研究显示该评分系统仍可以用于指导Ab-HAP的病情评估和预后分析。
既往已有多项研究证实，脓毒休克与感染性疾病病死率呈正相关[26,27,28]，本研究结果与之相符。脓毒休克是感染性疾病最严重的晚期并发症之一，常伴有全身多器官功能衰竭、抗菌药物使用受限，错过了最佳治疗时机，预后极差，应引起临床擅长白癜风疾病的诊疗中科治白癜风疗效更显著
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