惊！社区获得性肺炎也能要命……
作者｜张嵩
来源｜医学界呼吸频道
“一名16岁男孩因“咳嗽咳痰4天，发热2天”入院。”男孩家人说，4天前男孩出现干咳，以为是小感冒没当回事，结果没过两天就烧到了40℃。家人这才吓坏了，医院。县医院输了两天青霉素，没见效果，高烧不退，神智也不清楚了。
“一直咳嗽，还发烧，身体滚烫滚烫，人都烧糊涂了嘞，后来还咳血，那边医生让我们赶紧来赶紧来”家长焦急的表达着病情。”
医生都知道，家属最紧张的就是咳血和发烧这两种他们肉眼可见的症状，即使他们不懂医，可他们知道发烧会烧傻，咳血会死人。
偏偏这两个症状男孩二合一都赶上了。
家人心疼孩子，可又束手无策。
这孩子病情变化飞速，大家都打起了十二分精神，也做好了心理准备，可检查结果一出，大家仍然捏了一把汗。
实验室检查：
白细胞4.81×/L；中性粒细胞百分比71%；血沉29mm/h；降钙素原2.99ng/ml；
C反应蛋白：.09mg/L
影像学检查：
双肺多发斑片、实变影
支气管充气征
第一步收集证据，迅速整理思路
抓紧时间，争分夺秒，整理思路。
患者青少年男性，咳嗽咳痰，高热，社区发病，病史短，炎性指标均升高，影像学肺体实变征，毫无疑问社区获得性肺炎诊断已经成立。
社区获得性肺炎致病菌以肺炎链球菌、非典型病原体、金黄色葡萄球菌为主。
这个病例展迅速，病变多发，不符合典型肺炎链球菌肺炎表现。
影像学显示病变以实变为主，不符合典型支原体肺炎特征。
结合患者起病急，病程短，病情重，痰中带血，全身中毒症状重。
医生们考虑金黄色葡萄球菌肺炎可能。
第二步抢时间，率先经验治疗，等待新证据支持
和时间赛跑，等不及药敏结果，医生们决定先用药，再等细菌检查结果。
入院后男孩体温最高达到39.5℃，医生们依据往常经验给予静滴美罗培南0.5gq8h，庆幸稳住了病情，体温逐渐下降。
家属揪着的眉头稍稍放开了些。
4天后痰培养和血培养结果均检测到元凶：金黄色葡萄球菌。
药敏结果提示患者对青霉素G、红霉素、克林霉素耐药，克林霉素诱导试验阳性，其余皆敏感。
复查胸部CT：病变有所吸收，空洞明显，左侧胸腔积液。
双肺实变、空洞影，左侧胸腔积液
胸部CT肺叶实变，早期形成空洞，其中有多个气囊腔的影像学改变加上细菌学检查。确诊为金黄色葡萄球菌肺炎。
治疗上加用静滴万古霉素1.0gq12h。
第三步有惊无险，平稳过渡
3天后男孩体温降至正常，复查降钙素原0.16ng/ml，咳嗽咳痰胸痛等症状明显好转。
停用美罗培南，改用哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h继续治疗5天。
复查胸部CT：病变较前吸收，双肺空洞、气囊影。
病变较前吸收，双肺多发空洞、气囊影
继续治疗13天后，复查相关指标。
实验室检查：
白细胞7.07×/L、中性粒细胞百分比61.3%；血沉4mm/h；降钙素原0.16mg/L
影像学检查：
病变较前进一步吸收
回顾一下治疗流程
金黄色葡萄球菌肺炎强调早期清除和引流原发灶，选用敏感抗生素直接扼住“七寸”是成功的不二法门。
近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已达到90%以上，因此选用半合成青霉素和头孢菌素以及阿莫西林酶抑制剂组成的复方制剂对金黄色葡萄球菌有较好疗效。
疾病和人一样有自己的特点和弱点，根据症状体征、影像学、实验室特点像侦探一样根据线索进行推理，找出真相，是每个医生评估病情、诊断用药的基础。
面对每一个来势汹汹的疾病，没有一场胜仗是侥幸。
李土豆赞赏
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