一、COVID?19的定义、病原学和发病机制
（一）定义
COVID?19是由新出现的SARS?CoV?2引起的急性呼吸道传染病。本病潜伏期多为1～14d，以发热、干咳、乏力为主要临床表现，多数患者临床症状轻微、预后良好；部分重症患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克。重症患者常合并心肌损伤、急性肾损伤等脏器功能损伤，可进展为多脏器功能衰竭。
（二）病原学
SARS?CoV?2属于冠状病毒科β冠状病毒属，和SARS?CoV属于同一支系。SARS?CoV2与SARS冠状病毒的同源性为79%左右，与MERS冠状病毒的同源性只有52%左右。与SARS?CoV相同，SARS?CoV?2也以血管紧张素转换酶Ⅱ（ACE2）作为受体，后者广泛分布于肺、心脏、肾脏、胃肠道等多个器官。
（三）发病机制
目前对于COVID?19的疾病特征有了基本了解，但发病机制仍存在众多未知，有待进一步研究。
（四）病理改变
1.尸体解剖及大体所见：
2.光镜所见：
二、COVID?19的流行病学
（一）传染源
目前认为，传染源主要是SARS?CoV?2感染的患者。无症状或症状轻微的隐性感染者也可能成为传染源，这些患者难以及时诊断和隔离，容易造成社区中传染源的积累，导致控制疾病传播的难度增大。目前的研究证据提示处于潜伏期的患者可能存在一定的传染性，在恢复期早期的患者可以检测到病毒的存在，也可能具有一定的传染性。
（二）传播途径
目前认为，经飞沫传播和接触传播是主要的传播途径。病毒通过患者咳嗽、讲话时产生的飞沫传播，易感者吸入后导致感染。含有病毒的飞沫沉积在物品表面，经手接触到口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜，进入呼吸道，导致感染。在相对封闭的环境中，长时间暴露于高浓度含病毒气溶胶的情况下，存在气溶胶传播的可能。
（三）易感人群
COVID?19是一种新发传染病，人群对SARS?CoV?2缺乏免疫力，因而各年龄段人群均易感。
三、COVID?19的临床特点
（一）临床表现
潜伏期一般为3～7d，最短的为1d，绝大多数在14d之内。急性起病，早期可表现为发热、乏力，呼吸道症状以干咳为主，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症者经过7～10d后可能逐渐出现胸闷、呼吸困难，严重者并发急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是，部分重型、危重型患者可以起病隐匿，病程中可有中低度发热，或无明显发热。轻型患者症状轻微，表现为低热、乏力，可无肺炎表现。多数患者预后良好，少数患者病情危重者预后不良。
（二）实验室检查
1.一般检查：发病早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少。部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和红细胞沉降率（ESR）升高，降钙素原正常。严重者D?二聚体升高。重型、危重型患者常有炎症因子升高。
2.病原学及血清学检查：
（1）病原学检查：采集鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液及粪便等标本，采用实时逆转录PCR（RT?PCR）或第二代基因测序（NGS）方法行SARS?CoV?2核酸检测，下呼吸道标本（痰和气道抽取物）更加准确。
（2）血学检查：特异性IgM抗体多在发病3～5d后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。
3.胸部影像学：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。胸部影像学表现没有特异性，必须结合临床表现动态观察，如短期进展明显、双肺多发病灶更支持诊断，但如果患者有肺部基础疾病，常与其他肺部病变不易鉴别，需借助其他检查证实。
四、COVID?19的诊断
（一）病原学诊断
1.RT?PCR和（或）NGS检测SARS?CoV?2核酸：若鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中检测SARS?CoV?2核酸呈阳性，均可明确病毒感染。SAR?CoV?2病毒感染主要侵犯支气管上皮细胞和肺泡上皮细胞，应尽可能采用下呼吸道标本（痰或气道抽取物等）以更准确地反映病毒感染情况。
2.血清学检测SARS?CoV?2特异性抗体：SARS?CoV?2特异性IgM抗体多在发病后3～5d后阳性，可用于感染的早期诊断；IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上提高，感染病毒后2周开始产生，持续时间较长。
（二）诊断标准和体系
COVID?19的确诊依据“流行病学史、临床表现、病原学证实”的综合诊断体系。作为一种严重的急性传染性疾病，流行病史在疾病诊断中尤为关键。COVID?19诊断标准如下。
1.疑似病例：应结合下述流行病学史和临床表现综合分析：（1）流行病学史：①发病前14d内有国内外疫区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14d内与SARS?CoV?2感染者（核酸检测阳性者）有接触史；③发病前14d内曾接触来自国内外疫区或有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病。（2）临床表现：①发热和（或）呼吸道症状；②具有COVID?19影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现的任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。
2.确诊病例：疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者可明确诊断：①实时RT?PCR检测SARS?CoV?2核酸阳性；②病毒基因测序，与已知的SARS?CoV?2高度同源；③血清SARS?CoV?2特异性IgM抗体和IgG抗体阳性，SARS?CoV?2特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。
3.严重度分：
（1）轻型：临床症状轻微，像学未见肺炎表现。
（2）普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现，但无呼吸困难或其他并发症。
（3）重型：成人符合下列任何一条：①出现气促，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg。高海拔（海拔超过m）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×［大气压（mmHg）/］。④肺部影像学显示24～48h内病灶明显进展50%者按重型管理。
（4）危重型：符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
4.重症危险因素：COVID?19普通型患者重症化的临床预警指标：（1）老年（年龄65岁）；（2）伴有合并症，如高血压、糖尿病、冠心病等；（3）外周血淋巴细胞进行性下降，CD4+T淋巴细胞数/μL；（4）外周血炎症因子，例如IL?6、C反应蛋白（CRP）等进行性上升；（5）乳酸进行性升高，乳酸脱氢酶（LDH）2倍正常值上限；（6）肺内病变在2～3d内明显进展50%；（7）代谢性碱中毒；（8）序贯器官功能衰竭评分（SOFA）高；（9）入院时D?二聚体水平1mg/L等是重型的危险因素。
5.鉴别诊断：对于COVID?19轻型患者，需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别，主要为普通感冒和流行性感冒。
对于普通型、重型及危重型患者存在不同程度的肺部浸润，要结合病史、辅助检查与影像学表现等与其他病毒性肺炎、非典型病原体等感染所致的肺炎，及其他非感染性肺病相鉴别。
（1）其他病毒性肺炎：
（2）非典型病原体肺炎：
（3）非感染性肺病
五、COVID?19的治疗
（一）一般治疗
根据COVID?19临床分型进行分层治疗，轻症和普通型一般治疗，包括：（1）适当卧床休息；（2）支持治疗：保持一定能量摄入，保持水电解质和酸碱平衡，维持内环境的稳定；（3）注意生命体征监测，包括体温、呼吸、脉率和血氧饱和度。
（二）抗病毒治疗
目前尚无治疗COVID?19的有效抗病毒药物。WHO根据现有的研究证据列出亟待优先评价的候选抗病毒药物，包括瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦单药或联合干扰素等。
（三）抗菌治疗
应避免盲目或不恰当使用抗菌药物。轻型及普通型COVID?19患者不建议使用抗菌药物，重型及危重型患者如评估存在合并或继发细菌、真菌感染时可使用抗菌药物治疗，治疗前应完善适当的呼吸道病原检测，包括其他呼吸道病毒测、细菌涂片及培养、真菌相关检测等，经验性治疗应参考当地肺炎流行病学及细菌和真菌耐药监测数据。
COVID?19患者不合理使用抗菌药物，会增加院内耐药细菌感染的风险，此外重型或危重型患者早期淋巴细胞下降，部分患者较大剂量使用糖皮质激素，入住ICU，接受无创或有创机械通气等抢救措施，都是继发侵袭性真菌感染的高危因素。建议遵循院内获得性肺炎及侵袭性真菌感染相关指南，合理选择药物。
（四）免疫调节治疗
1.糖皮质激素：糖皮质激素在COVID?19中的应用由于没有RCT研究证据，具有争议。鉴于目前的证据有限，糖皮质激素在COVID?19患者中需谨慎使用，严格把握适应证及禁忌证，具体建议如下。（1）原则：①慎用糖皮质激素，严禁使用糖皮质激素退热；②对于SARS?CoV?2感染前因自身免疫病、肾病综合征、支气管哮喘等基础病已经规律使用糖皮质激素的患者，糖皮质激素的使用剂量应该结合患者基础病和感染严重程度个体化使用。（2）适应证（以下2个条件需同时具备）：①影像学进展迅速（24～48h内病灶进展50%）；②静息未吸氧状态下，患者血氧饱和度（SPO2）≤93%或呼吸窘迫（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤mmHg。（3）以下情况慎用：①糖尿病患者，正在接受口服药物或胰岛素治疗；②已知对甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松或其他赋形剂过敏；③难治性高血压；④癫痫或谵妄状态；⑤青光眼；⑥已知的近3个月内活动性消化道出血；⑦已知的难以纠正的低钾血症；⑧已知继发细菌或真菌感染；⑨已知的免疫抑制状态（如化疗、放疗或术后1个月内，HIV感染）；⑩严重淋巴细胞减低（外周血淋巴细胞绝对值/μL）。（4）用法、用量和疗程：建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg·kg-1·d-1，疗程5～7d。应当注意较大剂量糖皮质激素的免疫抑制作用会延缓对冠状病毒的清除。
2.细胞因子靶向治疗：目前，针对细胞因子风暴的治疗缺乏循证医学证据，需要权衡利弊使用。细胞因子风暴的靶向治疗包括细胞因子拮抗治疗、细胞因子前的信号通路封闭治疗等策略。目前常用的靶向治疗药物包括IL?6拮抗剂、Janus激酶（JAK）抑制剂等（表1）。
3.恢复期血浆治疗：即采集康复患者恢复期血浆，经过严格的制备程序，获得安全、具有高滴度中和抗体的生物制品并将其输注给患者，通过降低病毒载量达到治疗目的。COVID?19患者恢复期血浆治疗适用于病情进展较快、重症和早期危重症患者，但其疗效和安全性尚需进一步的临床研究予以证实。
4.干细胞治疗：目前干细胞临床治疗处于探索性阶段，干细胞治疗COVID?19原则上应在科技部应急科技攻关项目确定的范围内进行。
5.其他治疗：
（1）氯喹：氯喹还能通过减少ACE2受体的末端糖基化、干扰SARS病毒与ACE2受体结合来发挥抑制病毒复制的作用。羟氯喹是氯喹的衍生物，药理作用完全覆盖氯喹，毒性仅为氯喹的一半。
（2）阿比多尔：阿比多尔是一种非核苷类广谱抗病毒药物，体外研究中也被证明对冠状病毒有效。
（3）青蒿素：研究结果显示青蒿素类化合物对多种病毒均具有抑制作用，但目前青蒿素用于COVID?19的临床治疗尚有待进一步研究。
（五）呼吸支持治疗
1.普通氧疗：低氧血症（呼吸空气时PaOmmHg或SpO2≤93%）的患者应立即给予氧疗。
2.经鼻高流量氧疗（HFNC）和无创正压通气：当普通氧疗装置难以纠正急性低氧性呼吸衰竭（mmHg≤PaO2/FiO2mmHg）和（或）呼吸困难时，可以考虑早期HFNC治疗，但不建议应用于血流动力学不稳定、多脏器功能衰竭、神志不清或严重二氧化碳潴留（pH值7.3）等患者。
对于无气管插管指征且PaO2/FiO2mmHg的患者，可尝试应用无创通气治疗观察1～2h，若有效则继续使用。若使用后病情无好转或持续恶化，或吸入氧浓度超过60%和呼气末正压（或持续气道内正压）超过8cmH2O也不能维持SpO%时，应及时更换为有创正压通气。
3.有创正压通气：若上述呼吸支持方式难以纠正低氧血症或出现气道保护能力差、血流动力学不稳定等情况时，应立即气管插管实施有创正压通气。
（1）小潮气量通气：
（2）呼气末正压（PEEP）：
（3）俯卧位通气：对于常规通气参数调节未能改善氧合的重度ARDS患者（PaO2/FiOmmHg），推荐常规实施俯卧位通气，且俯卧位通气时间至少12h。
（4）肌肉松弛药物：对于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2mmHg），不应常规给予肌肉松弛剂治疗。当患者出现严重的呼吸窘迫症状和人机不协调、呼吸驱动过强导致难以实施小潮气量通气时，可以考虑在充分镇静和镇痛前提下短期使用肌肉松弛剂（如罗库溴铵、阿曲库铵等）。
（5）肺复张手法（RM）：RM主要应用难治性低氧血症患者的补救措施，但不能常规应用于ARDS患者。
4.体外膜式氧合（ECMO）：鉴于COVID?19的潜在可逆性，建议在应用传统标准治疗手段（肺保护性通气潮气量为6ml/kg，平台压30cmH2O，PEEP≥10cmH2O，并且联合肺复张、俯卧位通气、肌肉松弛剂等手段）无明显改善时应考虑ECMO治疗：
（1）PaO2/FiOmmHg，或肺泡?动脉氧分压差［P（A?a）O2］mmHg；（2）通气频率35次/min时pH值7.2，且平台压30cmH2O；（3）年龄70岁；（4）机械通气时间7d。
（六）血液净化
1.急性肾损伤（AKI）：重症COVID?19患者可能会出现AKI，应积极寻找导致肾损伤的各种原因，并给予纠正。
2.血液净化治疗：评估重症COVID?19患者AKI的严重程度，必要时行血液净化治疗。
（七）营养支持治疗
COVID?19患者由于出现感染、发热等症状，部分患者进展为ARDS，机体处于高分解代谢状态，引起营养代谢障碍。COVID?19患者营养风险评估建议使用营养风险筛查评分简表（NRS）或改良NUTRIC评分工具。NRS评分≥3分提示有营养不良风险，需要进行营养干预，对于NRS评分≥5分或改良NUTRIC评分≥5分，要尽早给予营养治疗。国内外主流指南和COVID?19快速建议指南中推荐：根据疾病危重程度，推荐按照20～30kcal·kg-1·d-1供给并尽快达到目标能量；对于重型COVID?19患者，建议目标喂养量为25～30kcal·kg-1·d-1。
（八）抗凝治疗
COVID?19患者常出现凝血功能异常，尤其是重型和危重型患者的凝血功能障碍更加明显。所有的重型、危重型COVID?19患者都具有发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险，如果没有禁忌证，均应进行VTE的预防。
六、COVID?19的康复与健康管理
（一）康复
1.轻型患者临床症状轻微，可能伴有恐惧、焦虑等心理障碍。
2.普通型患者因活动量减少导致肌力下降、痰液廓清障碍，血栓风险增加，同时可能伴有焦虑、抑郁等心理问题。
3.重型和危重型患者可能出现呼吸功能和躯体功能障碍，应积极寻找导致患者低氧和躯体损伤的各种原因，早期康复有助于减少并发症，预防及改善功能障碍，降低致残率和提高生活质量，康复的介入时机可参照《新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第二版）》。
4.出院后：在综合评估患者呼吸功能、运动能力、日常生活活动（ADL）能力、焦虑抑郁、认知等的前提下，开具个性化的运动处方，包括有氧训练、骨骼肌力量训练（外周肌和呼吸肌），给予ADL训练、营养和心理指导，使用物联网进行远程管理。
（二）健康管理
COVID?19患者治愈出院后，应当继续隔离14d进行医学观察、健康管理和康复
七、COVID?19的预防
（一）控制传染源
（二）切断传播途径
（三）保护易感人群
八、中西医结合治疗
COVID?19属于中医“疫”病，证候要素为“湿、毒、寒、热、瘀、虚”，湿邪致病特征突出，主要病位在肺、脾。分为潜伏期、疾病期（轻型、普通型、重型及危重症型）和恢复期，治疗应辨病与辨证相结合。
（一）辨证治疗
（二）根据病情使用中药注射剂，可联合使用。
九、就医体系和社会动员
十、医院
十一、未来研究重点
〔本资料由朱明恕主任医师根据《新型冠状病毒肺炎防治专家意见》（）编写〕
（本意见刊登于《中华结核和呼吸杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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