脊柱甘露语林?公益音声组王春彦读诵
引言
全球而言，肺炎为危及儿童生命之首因，亦为生病与住院之主因；儿童早期，肺炎或下呼吸道感染LRTI，与肺功能下降、慢性非传染呼吸疾病之发展，如哮喘或慢阻肺，密切关联
既往，学界视肺炎为单一病原体侵入无菌之下呼吸道所致；然则，新近依据表明：健康肺部并非无菌，正常肺菌群以动态方式存在；肺炎致病关键点，在于呼吸道正常微生物生态之失调/失衡——机体、环境或微生物体共同较量之果
肺炎归于失调/失衡或单一/多病原体过度生长；确切诊断，明了病因，为采取适宜而有效措施之先导；故尔，结合新型影像诊断技术：即时胸部超声与胸部MRI，结合新型实验室诊断技术：病原体核酸或抗原之快速检测、多病原体同时检测、机体转录谱分析确定新型标志物[1]，脊柱甘露语林，跬步前行，将其主要见地呈现于众，以期饶益诸多儿童与家庭
儿童肺炎发病率
近几十年来，儿童肺炎发生率下降明显，但仍为儿童与青少年健康之威胁，中低收入国家尤甚；发达国家，5岁以下儿童，肺炎发生率0./儿童?年；中低收入国家，则为0.22/儿童?年
作为特殊群体，儿童为肺炎或某些严重疾病之易感人群
现行影像诊断标准
胸片
儿童疑似肺炎，常行胸片检查，亦为胸部影像之最常见指征
然则，英国胸科协会、英国NICE、美国（儿童）感染疾病学会、南非胸科协会、国际抗结核和肺病联合会，并不推荐儿童拍胸片；仅对住院、病情严重、低氧或可疑并发症（如脓胸）之儿童建议
胸片缺点
胸片之二维属性，肺部疾患或为其它结构所影响——心脏，纵膈与膈肌
不同观察者，对同一胸片之解读，结论不一，亦即一致性欠佳
胸片未观察到异常，并不能除外肺炎；异常胸片可报告为正常
电离辐射：标准胸片电离辐射量0.01-0.02mSv
CT虽较胸片可靠，但电离辐射量高于胸片，不推荐常规使用
影像诊断进展
即时肺部超声
儿童胸壁薄，肺部体积小，适于超声检查；较X线片更方便、经济，不受儿童哭闹等活动影响；睡眠时亦可检查，且无电离辐射
图1线性探头之肺部超声影像：胸膜线消失，肺部楔形低密度，条状、分支样密度对应空气支气管征（箭头）——肺炎
图2线性探头之胸部超声：肺部内低回声反射区，亮斑块代表支气管；箭头所示为胸腔积液内之分隔与条索，提示脓胸
超声与胸片预测肺炎，阳性预测值分别为0.61和0.71；阴性预测值分别为0.86和0.8；超声影像，观察者间一致性，高于胸片
超声缺点：不能同时照见全肺；脾脏或胃内空气，或被误解为肺实变并空气支气管征
总体而言，尽管超声用于儿童肺炎胸片之替代影像诊断手段，是否影响疗效或治疗，尚不明确
快速序列MRI
当需以轴位扫描诊断严重肺炎或并发症时，MRI可避免CT之电离辐射；肺部MRI影像获取困难：低质子密度而信号丧失；心脏搏动与呼吸产生活动伪影；幼小儿童常需镇静或麻醉，或致肺不张而误解为感染；故尔，年长儿童清醒扫描，配合以主动控制呼吸动度
传统T2相辅以快速序列MRI，可于儿童自由呼吸之时扫描，10分钟完成，使得儿童肺炎MRI扫描得以实现；表现为T2相MRI高信号；亦可照见肺炎并发症：脓肿或渗出
图3轴位短反转恢复序列SITRMRI影像（未麻醉及增强）：右后肺高信号（箭头），提示肺炎
MRI诊断儿童肺炎之准确度与观察者间一致度，尚缺乏有力依据
微生物诊断
检测肺炎病原体方法不一，包括：呼吸系统标本检测——显微镜（包括特殊病原体之荧光显微镜），细菌与病毒培养，抗原检测，病原体核酸之分子检测；血培养仍为确定细菌性肺炎之重要手段
微生物诊断方法改进，挑战着肺炎病原体与微生物结果诠释之传统观念；儿童肺炎呼吸道标本中常检测到多病原体，重症者中，协同感染尤为重要；而且，病原菌如结核分歧杆菌，之前视作引发慢性疾病，如今证实于结核流行地区，亦与急性肺炎有关
不足之处：其一，鉴于肺炎或由多病原体所致，细菌很少侵入无菌部位（如血流），呼吸标本中难于区分定植菌群与病原体，界定肺炎病原体，亦较困难；其二，新型诊断测试评估，受阻于缺乏标准参考测试——分辨细菌和病毒性肺炎
表1儿童非卧床或重型肺炎实验室检测：适应症与缺点
检验
指证
缺点
轻度或非卧床儿童肺炎
血清C反应蛋白
有限量依据表明：或降低抗生素用量
数据有限；需血样；不推荐用于区分细菌疾病
上呼吸道样本
病毒疾病发作之时，快速检验或降低抗生素使用；指南推荐度不同
不能排除细菌协调感染；警惕共生菌疾病
严重疾病，并发症与住院儿童
血培养
所有儿童
培养阳性率不高；成本效益问题
上或下呼吸道样本快速检验（PCR或抗原检测）
严重或并发症者
难于推断诸多病原体之因果；最多用于病毒性与呼吸道合胞体病毒
结核分歧杆菌培养与PCR
疑似肺结核
重复采样
百日咳杆菌PCR
疑似百日咳
上呼吸道样本较痰液阳性率低
卡式肺囊虫PCR
疑似卡式肺囊虫
或不能区分定植与致病体
急性与恢复期血清检测呼吸道病原体、支原体、衣原体
严重或并发症
临床适用度问题
胸腔积液镜检、培养、肺炎链球菌抗原检测或PCR
若有胸腔积液
新兴诊断
正常与感染者，呼吸道微生物群之研究，或揭示呼吸道微环境之微生态平衡，及与肺炎易感之关联度；从而界定罹患肺炎风险之儿童，并区分不同病原体所致肺炎
多病原体于儿童肺炎发病机制如何，有待阐明；高通量转录谱有助于区分细菌感染与病毒感染；然则，转录数据如何转化于肺炎病因诊断，尚有诸多挑战
参考文献
1.ZarHJ,AndronikouS,NicolMP.Advancesinthediagnosisofpneumoniainchildren.BMJ;:j.
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