桥本脑病（Hashimotoencephalopathy，HE），又称自身免疫性甲状腺炎有关的激素反应性脑病（steroid-responsiveencephalopathyassociatedwithautoimmunethyroiditis，SREAT），是一种罕见的自身免疫性脑病，其发病机制不明确，可能与免疫相关［1］。HE的发病率约为2.1/［2］，在儿童中更为罕见，目前全世界仅报道60余例儿童患者［3］。
而国内关于儿童HE的报道更少［4］。本文中的患儿14岁，女，以“频繁肢体用力伴可疑意识障碍伴发热数小时”为主诉，于年1月18日14:50再次入院我院神经内科，急性起病，病程短，且反复。
患儿当日晚上转入PICU，1月23日再次转入神经科。1月28日，患医院进一步继续诊治，给予办理出院。出院后医嘱坚持继续口服泼尼松及多种维生素。第二次住院期间家长签字拒绝再行腰穿脑脊液检查。
家族史：否认家族中有类似病史。
个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史。
既往史：
1.患儿自去年8月份开始，即有四肢阵发性抖动，伴有情绪差，易激动
2.患儿年10月15日因抽搐伴发热4小时余第一次在我院神经内科治疗，期间诊断为“癫痫持续状态，病毒性脑炎”，于年10月30日好转出院。出院后医嘱坚持规律服药，1月后神经内科会诊，随诊。
①当地头颅CT未见明显异常，MRI及脑电图均未及明显异常，
②当地甲状腺功能提示：甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体阳性。
-10-19本院ANA谱12项(血清)：抗着丝点抗体（-）、抗核抗体(IF)均质型、抗硬皮病70抗体或抗DNA拓扑异构酶1抗体（-）、抗多肌炎和进行性系统硬化症抗体（-）、抗干燥综合症抗原B抗体（-）、抗干燥综合症抗原A抗体（-）、抗史密斯抗体（-）、抗U1核糖核蛋白抗体/史密斯（-）、抗线粒体抗体M2型（-）、抗核糖体P蛋白抗体（-）、抗组蛋白抗体（-）、抗着丝点B蛋白抗体（-）、抗双链DNA抗体（-）、抗增殖性细胞核抗原抗体（-）、抗核小体抗体（-）、抗Jo-1抗体（-）、抗Ro-52抗体（-），脑脊液外送病原体二代测序结果阴性。
现病史：这次发病原因为生气后突发频繁肢体用力伴有可疑意识障碍，同时伴有发热，体温波动在38℃左右，体格检查：体温38.6℃，心率次/分，呼吸28次/分，体重43Kg,血压/90mmHg,神志不清，呼吸增快，深大呼吸，发热面容，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射迟钝，牙关紧闭，未见呼吸困难。本次诊断为急性脑病综合征，给予阿昔洛韦抗病毒，给氧，安定止惊等处理。
病情变化：患儿在给予安定止惊5分钟后再次出现肢体用力频繁发作，立即给予床旁急查脑电图，提示为发作期考虑非痫性发作可能性大，且患儿发作期间眼球受光照后有回避，体温持续性增高，考虑病情危重转入我院重症监护室。
本次PICU（-1-18至-1-23）
本次PICU（-1-18至-1-23）诊疗经过：
-01-18
患儿急诊入神经科后查体：T38.6℃，P次/分，R28次/分，BP/90mmHg，体重43KG,神志不清，呼吸增快，深大呼吸，急性发热面容，检查不合作，肢体用力明显，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝,牙关紧闭，无呼吸困难，无吸气性三凹征，入科后给予阿昔洛韦抗感染，给氧支持，给予10mg安定止惊，患儿频繁阵发性肢体用力明显，患儿出现高热41℃，给予咪达唑仑泵入后不能缓解转PICU抢救，-1-18呼吸四项EBVAb-IgM衣原体抗体阴性，合胞病毒抗体阴性，肺炎衣原体IgG抗体阴性，支原体抗体阴性，EB病毒医壳抗原IgM阴性,乙肝丙肝+HIV+TP阴性。
患儿入PICU后给予气管插管机械通气，SIMV容控+压力支持模式，Vtml/次，FiO%，RR15次/分，PEEP5cmH2O，SPO%，阿昔洛韦0.43gq8h,甲强龙40mgq12h,甘露醇mlq8h,留置导尿，咪达唑仑镇静，维库溴铵肌松，肠内营养（牛奶mlq3h）,测神志瞳孔q1h、测血压q1h处理。
-01-19
患儿镇痛状态,四肢肌张力较前缓解，体温38.2℃，P次/分，R28次/分，BP/57mmHg，SPO%，SIMV容控+压力支持模式，Vtml/次，FiO%，RR15次/分，PEEP5cmH2O，SPO%，主任查房提示：1.抽搐原因待查？2.桥本甲状腺炎？
请神经内科，内分泌科医生会诊。年1月19日脑电图显示弥漫性的〥活动，甲强mgqd定时大剂量冲击，洛赛克40mgq12h,醋酸钙补钙及维生素D促进钙的吸收，余治疗同前。
-01-20
患儿镇痛状态，SIMV容控+压力支持模式，Vtml/次，FiO%，RR15次/分，PEEP4cmH2O，SPO%，体温36.1℃，P82次/分，R15次/分，BP/70mmHg，主任温习病史，诊断患儿为：1.桥本脑病，2.桥本甲状腺炎。其余治疗同前。
-01-21
患儿镇痛状态，SIMV容控+压力支持模式，Vtml/次，FiO%，RR15次/分，PEEP4cmH2O，SPO%，体温36.5℃，P83次/分，R15次/分，BP/55mmHg，神志不清，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝,患儿甲功八项提示甲减，请内分泌科会诊是否补充甲状腺素，肠内营养（牛奶mlq3h、米汤mltid）处理。其余治疗同前。
-01-22
患儿镇痛状态，SIMV容控+压力支持模式，Vtml/次，FiO%，RR15次/分，PEEP4cmH2O，SPO%，体温36.2℃，P65次/分，R15次/分，BP/66mmHg，神志不清，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏,内分泌科会诊意见咱不需要优甲乐治疗，副主任查房提示患儿已用激素冲击治疗3天，今予改口服泼尼松治疗，停用镇静药物，考虑撤机，拔出气管插管，给予面罩给氧。测神志瞳孔q6h、测血压q6h，其余治疗同前。
-01-23
患儿自行进食，能交流，体温36.2℃，P63次/分，R16次/分，BP/64mmHg，转神经科继续完善进一步的治疗。
表一甲功八项
注:各项指标参考值
促甲状腺激素(TSH)0.4～4.3uIU/mL;T31.11～1.89ng/mL;T45.04～11.09ug/dl;甲状腺球蛋白抗体0～95IU/ml;促甲状腺激素受体抗体0～1.5IU/l;甲状腺微粒体抗体0～32IU/ml
表二脑损伤筛查
注:各项指标参考值
S蛋白质0.-0.5ng/ml；PCT0-0.5ng/ml；神经元特异性烯醇化酶0-6ng/ml
表三尿液分析
注:红细胞参考值0-10p/ul
表四
注：PCT参考值0-0.5ng/ml
表五血常规
注:各项指标参考值
白细胞3.85-10*/L，中性细胞比率23-60%，中性细胞数1.28-6.3*/L，淋巴细胞比率25-40%，淋巴细胞数1.15-4*/L，单核细胞比率2-8%，单核细胞数0.26-0.8*10*/L，嗜酸性粒细胞0.5-5%，平均血红蛋白浓度-g/L
表六
注:各项指标参考值
磷1.45-2.1mmol/L,镁0.7-1.1mmol/L,谷丙转氨酶5-45u/l,谷草转氨酶10-38u/l,碱性磷酸酶42-u/l,乳酸脱氢酶-u/l,肌酸激酶22-u/l，肌酸激酶同工酶2-28u/l，肌钙蛋白0-1.5ng/ml,肌红蛋白0-90ug/l,肌酐44-88umol/l
表七
表八
表九
表十
表十一
发病机制及其处理
HE于年首次被Brain等报道［5］,HE的发病年龄从2岁10月龄至84岁不等，儿童患者主要在青少年期发病，平均年龄14岁，女性多见，男女比为1∶4［6］由于HE发病率低、临床表现多样且无特异性、发病机制不明，目前尚无统一的诊断标准，属于排除性诊断［7］。
若同时满足以下几点，可考虑诊断HE：
（1）脑病样症状，具体可以表现为认知障碍或意识障碍、精神症状、局灶或全面性癫痫发作、局灶性神经功能缺损、肌张力障碍；
（2）血清甲状腺抗体水平（特别是TPO-Ab）升高；
（3）除外感染、中毒、代谢、肿瘤、其他免疫性脑炎（如抗NMDAR脑炎）；（4）对激素治疗反应良好［8］。
儿童与成人HE的诊断标准无差异性，均需同时满足以上几点，但儿童HE患者的临床表现与成人有所不同。
儿童HE患者几乎均表现为弥漫进展型，即以精神症状、认知障碍及癫痫发作为主要表现。该患儿以频繁肢体用力伴可疑意识障碍伴发热数小时再次入院符合诊断第一点脑病样症状，表二中患儿（甲状腺球蛋白抗体）、甲状腺微粒体抗体水平明显升高符合诊断第二点，该患儿均完善了血及脑脊液的自身免疫性脑炎抗体检测［包括：抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）-IgG、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体（AMPAR）1-IgG、抗AMPAR2-IgG、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）-IgG、抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）-IgG、抗γ-氨基丁酸B型受体（GABABR）-IgG）］，结果均为阴性。符合诊断第三点，该患儿对激素治疗反应好符合诊断第四点，包括第一次入院使用激素治疗+抗病毒治疗和第二次大剂量的激素冲击治疗效果明显。
大多数HE患儿脑脊液生化提示蛋白轻度升高，少部分患儿脑脊液常规可出现轻度淋巴细胞升高［9］1-5.本例患儿脑脊液检查发现蛋白升高明显，没有淋巴细胞升高。
大多数HE患儿头颅MRI表现正常，少部分患儿可能出现非特异性改变（如局灶性皮质异常、脑萎缩、局灶性脱髓鞘病变）［10，11］本例患儿头颅MRI均无异常。
部分患者在病程中出现部分性或全面性的癫痫发作，甚至是癫痫持续状态，但尽管存在癫痫发作，痫样放电在脑电图中却鲜有报道，最常见的脑电图特点是非特异性的慢波活动［12］。该患儿脑电图出现了低波幅〥节律，表八中可见。
文献报道抗体水平的高低与疾病的严重程度并无相关性［13］。表二中可以看出抗体增高明显，患儿的脑损伤筛查增高并没有成直接相关性，HE患者的甲状腺功能多数是正常或减低，少数亢进［14］。该患儿甲状腺功能第一次入院检查正常，第二次入院检查提示为甲减，也符合桥本脑病的诊断（部分患者后期可以出现甲状腺功能减退的症状）经内分泌科会诊后没有没有给予优甲乐治疗。
HE是一种自身免疫性脑病，对免疫抑制治疗有效，绝大多数患儿在使用激素大剂量冲击+小剂量维持治疗后病情好转［10，11］，也有可能出现戏剧性的疗效。但由于目前尚没有随机对照试验，对于激素使用的剂量及疗程没有统一的标准，临床中应根据患儿对激素治疗的反应性和对激素治疗的耐受性来综合决定。该患儿在第一次入院及第二次入院神经科使用甲基泼尼松龙2mg/（kg·d），在入院PICU后使用甲基泼尼松龙23.2mg/（kg·d）3天冲击后改为醋酸泼尼松1.5mg/（kg·d）维持抗炎治疗后，病情在21号得到了迅速好转，同时也有文献报道少数激素治疗不敏感的患者，可联合其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺［15］。另外，血浆置换及静脉注射丙种球蛋白也被报道用于治疗HE，其疗效也较确切［16-17］。
总之，在临床中遇到以精神症状、认知障碍及癫痫发作等为主要表现的患儿，同时也存在甲状腺相关抗体持续增高，患儿同时出现甲减症状，使用小剂量的类固醇激素治疗也出现了病情好转的情况，一定要警惕HE，结合多科室会诊后要考虑诊断HE［18-20］。对于HE患儿，早期大剂量的激素治疗，效果显著、预后良好。同样由于桥本脑病没有特异性的诊断标记物，是一个排除性的诊断，这就要求临床中及时的发现患儿表现的症状，给予明确的鉴别诊断，对于脑脊液免疫标记物的研究及影像学的研究、随访的研究和治疗的研究还有待于提高。
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