耐心是一切聪明才智的基础。
——古希腊·哲学家·柏拉图
作为我国最为悠长的假期之一的国庆节假期终于“一去不返”了，
大家是否还沉浸于假期的悠闲生活当中呢？
想必也都已逐渐进入了正常的工作状态吧，
这不，“小意思”今天就赶紧来向各位朋友“报道”了！
PS：距离下一个“悠长假期”似乎还有3个多月呢，真的是很期待啊！
今天呢，咱们就继续来聊一聊另一名“肝移植的潜伏者”吧，那就是隶属于“疱疹病毒家族”中著名的“巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)”！
巨细胞病毒（CMV）是一种疱疹病毒组DNA病毒，亦称细胞包涵体病毒；
PS：因感染CMV的细胞常呈肿大形态，并具有巨大的核内包涵体，故得名。
CMV遍布世界各地，人对其有广泛的易感性，而且，人是CMV的唯一宿主，其流行无季节性倾向；
PS：血清学调查表明：我国成人既往CMV感染率为83～%；
CMV的传染源：病人及其急性感染者。
目前已发现，在血液、唾液、眼泪、尿液、精液、粪便、子宫颈和阴道分泌物、乳汁等中，均存在CMV。
CMV病毒可由乳汁、唾液及尿排出，并可持续数周到几年。
PS：多数人一生中都感染过CMV，但主要为无症状的亚临床感染，与之前的“潜伏者”感染有着惊人的相似哈！
CMV在活体中的靶细胞主要是上皮细胞，可引起泌尿生殖系统、中枢神经系统、肝脏、肺、血液循环系统等多系统病变，
病症从轻微无症状感染直到严重缺陷或死亡，并与恶性肿瘤的发生可能有关。
PS：没想到，CMV不仅“个子不小”，而且“脾气也挺大”哈！
此外，CMV感染和免疫功能有密切关系：
通常情况下，CMV病毒往往以“潜伏感染”的形式持续终生，
只有当宿主的免疫状态失去平衡，如器官和骨髓移植、癌症、输血、妊娠以及应用免疫抑制剂等时，潜伏的CMV病毒才会“复活”！
PS：这也是“小意思”为何称CMV为“肝移植中的潜伏者”的主要原因！
下图即为一张CMV肺炎的照片，你能找到CMV感染的细胞么？
目前认为，人巨细胞病毒(CMV)感染是原位肝移植(OLT)术后最常见的病毒性感染之一，
有报道称，肝移植受者中的CMV感染率可高达30～65％，其中18～40％致病或出现临床症状。
而据年中国肝移植年度科学报告称，在肝移植受者术后的早期（30天）并发症中，CMV感染的总体发生率“仅仅”为2.14%（/例）；
到了年，CMVpp65抗原血症的早期发生率则为3.25%（33/例），
而在年的CLTR报告中，术后早期的CMVpp65抗原血症的发生率则进一步升高至9.34%（/例）！
“小意思”认为，CMV发生率升高的主要原因在于：
肝移植医生对CMV感染的重视程度日益升高，
而且，CMV的检测手段也日益灵敏了！
当然，我们也不能忽视“仍有不少器官移植中心未能重视CMV检测的重要性”
以及“未能向中国肝移植注册中心（CLTR）上报CMV感染的相关数据”的事实，
从而，导致CMV感染发生率升高的“假象”！
PS：其实，更大的损失在于相关数据缺失的遗憾啊！
据报道，肝移植受者出现CMV感染的危险因素包括如下几点：
CMV血清阴性（CMV-IgG及CMV-DNA均为阴性）的肝移植受体接受了CMV血清阳性供肝，即“供（+）/受（-）”状态；
受体术前CMV血清学阳性；
受体接受了CMV血清学阳性的血液输注；
受体因移植物排斥反应而接受了过度的免疫抑制治疗，特别是使用了抗淋巴细胞抗体和高剂量的霉酚酸酯药物；
受者同时感染了其他影响免疫的病毒(如人类疱疹病毒6和7)，细菌或真菌；
再次肝移植受者和因暴发性肝功能衰竭接受肝移植术者；
由此可见，CMV感染的防治，其实应该贯穿着肝移植手术前后的整个过程，尤其是术前供受者的评估和术后的免疫抑制剂应用等方面。
PS：如何避免这些高危因素，始终都是肝移植医师的工作重点呢！
肝移植术后的CMV感染，可分为以下几种：
第一种是原发性感染，即受者过去未感染过CMV，但肝移植术后出现CMV感染；
第二种是CMV再感染，即移植前受者已有CMV感染史，血CMV-IgG呈阳性，但术后在机体免疫功能低下时，潜伏的CMV重新活动（即CMV-DNA阳性或CMV-PP65阳性），或重新感染新的病毒株（需行基因检测方能明确）；
第三种是CMV病，当CMV侵入肺、胃肠道、肝等器官并导致其功能异常时，如CMV性肺炎，CMV性胃肠炎或CMV性肝炎等，称为CMV病（即：CMV再感染+相应器官症状）。
第四种是CMV综合征，即肝移植受者发热至少2d，体温38℃，伴中性粒细胞减少或血小板减少，
且血清中检测出CMV阳性，
且，排除了细菌、真菌、支原体、卡氏肺囊虫及结核等其他感染因素。
因此，尽管多数CMV感染的患者并无明显的临床症状，但是，当临床上，CMV潜伏性感染者肝移植术后出现发热、腹泻、肝功能异常(除外排斥反应)等症状时，应考虑CMV再感染或CMV病的可能；
PS：尽管一些患有肝炎及胃肠道疾病的患者有感染的症状，但其体内病毒量较低或并无病毒血症（即CMV-DNA为阴性结果）时，这些患者需要行活组织检查来诊断CMV感染。
目前对于CMV再感染的早期诊断主要依赖于实验室检查，主要的检测方法有：
病毒的分离和培养：要求高，敏感性差，时间长，不能满足临床上早期诊断的要求，故不常用；
CMV血清学检查：主要检测CMV-IgG及CMV-IgM的滴度，方法简单，所需时间较短，
但其仅为CMV感染提供间接证据（CMV-IgM抗体出现较早，有助于诊断，而CMV-IgG抗体阳性仅提示曾有CMV感染），而且，CMV抗体测定的敏感性不高；
其原因可能是术后免疫抑制剂的应用使得机体的免疫功能受到抑制，CMV抗体产生的时间延长或缺乏，从而影响阳性检出率；
CMV-pp65抗原检测：CMV-pp65抗原是CMV病毒复制的早期蛋白，在外周血白细胞中的含量十分丰富，
CMV-pp65抗原阳性细胞可在出现症状前几天至1周得到阳性结果，利于早期诊断，
且治疗后随病毒消失而转阴，可以根据抗原阳性细胞的数目预测CMV病的发生；
目前，CMV-pp65抗原检测方法几经完善，已成为国际公认的诊断CMV活动性感染的标准方法！
CMV-DNA：即PCR检测技术，能定量分析CMV-DNA情况，其敏感性、特异性与CMV-pp65抗原分析基本接近，
其主要缺点是有一定的假阳性率；
此外，CMV的临床诊断，还应包括CMV病毒监测及受者出现相应的临床症状：
肝移植术后患者的血清、体液或组织标本检测CMV-pp65抗原阳性，
或
CMV-DNA阳性，合并或不合并临床表现；
或
CMV-IgM阳性，合并临床表现。
如果未进行预防性用药，
CMV感染常发生在肝移植术后的3个月内（尤其是术后2～6周），
而且，由于感染CMV病毒可诱发排斥反应，
同时抑制受者的免疫功能，
容易增加其它条件致病菌的感染率，
使得CMV感染，成为导致肝移植术后早期并发症发生率和病死率升高的主要原因之一。
因此，一旦肝移植受者出现临床症状、相关组织损伤、病毒血症持续或加重，应当开始行抗CMV的治疗。
目前抗CMV的药物主要有：
更昔洛韦（5mg/kg，2次/天，静脉点滴，根据有无肾脏损害调整剂量）、
缬更昔洛韦（mg，1次/天，口服，根据有无肾脏损害调整剂量）、
阿昔洛韦及磷甲酸钠等。
PS：更昔洛韦的作用比阿昔洛韦强50～倍，是目前首选的抗CMV药物，其主要不良反应是肝细胞损害、肾功能损害、白细胞减少、血小板降低、恶心、呕吐等，当出现严重不良反应时，应予以减量或更换药物作非正规治疗。
对于高危的受体(CMV血清学阳性的供体+CMV血清学阴性的受体)，应当在移植后早期，即应预防性使用更昔洛韦或缬更昔洛韦至少3个月（即所谓的“前驱性治疗”）；
而对于感染CMV的肝移植受体，其治疗则应持续到病毒血症和所有症状消失；
每当肝移植受者接受抗淋巴细胞疗法来治疗排斥反应时，均应重新开始CMV预防，并应在排斥反应治疗后持续1到3个月；
此外，对于CMV感染的治疗建议还应包括以下几点：
考虑减少免疫抑制剂；
轻中度疾病且无胃肠道受累或吸收能力下降的个体，高剂量静脉注射更昔洛韦或口服缬更昔洛韦；
维持至少2周的治疗，且治疗应持续到所有的症状和病毒血症消失；
有长期更昔洛韦或缬更昔洛韦暴露史的患者，尽管大剂量静脉注射更昔洛韦，仍出现持续性或渐进性感染，应怀疑耐药病毒株（在这种情况下，应进行基因型分析，并应考虑加用膦甲酸钠代替更昔洛韦）
由以上介绍可见，“小意思”提醒大家注意：
肝移植术后CMV感染确实是一个非常常见的，且易导致严重后果的并发症，
需要临床医生予以格外重视且规范防治的并发症，
也希望能够提高各位移友们的“医商”，给予CMV“应有的重视”；
在复查过程中，提高警惕，让这位“潜伏者”无处可逃！
作为一个有志于提高大家“医商”的
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