我国HAP/VAP病原学
我国HAP/VAP的病原谱构成与国外有所不同，常见的病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。老年人铜绿假单胞菌的比例增加。多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌呈现逐年上升的趋势，而MDR铜绿假单胞菌呈现逐年下降的趋势。除了耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）外，VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAP。CRE呈上升趋势，尤其以肺炎克雷伯菌为主。最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用过抗菌药物。诊断和鉴别诊断
临床诊断标准胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润、实变、磨玻璃影。下列三个临床症状中两个或以上，可建立临床诊断：①发热，体温＞38℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数＞10×/L或＜4×/L。影像学是诊断HAP/VAP的重要基本手段，应常规行X线胸片，尽可能行胸部CT检查。对于危重症或无法行胸部CT的患者，有条件的单位可考虑床旁肺超声检查。病原学诊断建议使用非侵入性呼吸道标本半定量培养。对于疑似VAP的患者，侵入性方法采集标本定量培养结果阴性有助于判断是否需要及时停用抗菌药物。新兴的微生物检测技术如MALDI-TOFMS、基于测序技术的临床宏基因组学可用于快速鉴定细菌、真菌、分枝杆菌、病毒等病原微生物及其耐药性，但技术成本高，仅限在有条件的单位开展。诊疗思路
第一步：诊断及评估确定HAP/VAP的临床诊断
与其他发热伴肺部阴影的疾病进行初步鉴别（是否为感染性？）
评估病情的严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素
第二步：经验性治疗尽快标本送检
立即开始经验性抗感染治疗
第三步：治疗再评估48-72h后对实验室检测结果和初始抗菌治疗反应再评估，按不同情况分别处理
第四步：病情监测动态监测，评估第3步中不同情况的处理结果，并确定抗菌治疗的疗程和其它后续处理
选择经验性治疗的药物
《医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(年版)》对HAP和VAP的经验性抗菌治疗推荐如下：注：HAP，医院获得性肺炎；VAP，呼吸机相关性肺炎；MDR，多重耐药；MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；国内指南是以严重程度+感染风险分层，简单易行。但临床实际上经验性选择抗菌药物的时候，应当综合考虑以下因素：患者病情严重程度
所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况
患者的基础疾病及器官功能状态
患者既往用药和过敏史
药物的PK/PD特性
常见的经验性治疗药物表1.HAP(非VAP)的初始经验性抗感染治疗建议注：MDR，多重耐药；XDR，广泛耐药；*危重患者包括需要机械通气和感染性休克患者a：通常不采用2种β-内酰胺类药物联合治疗；b：氨基糖苷类药物仅用于联合治疗表2.VAP患者的初始经验性抗感染治疗建议a：特殊情况下才使用2种β-内酰胺类药物联合治疗；b：氨基糖苷类药物仅用于联合治疗
总结
正确的经验性治疗应该在患者是否建立人工气道和机械通气的基础上，根据病情的严重程度、可能的耐药危险因素和当地耐药性资料选择恰当的初始抗菌药物治疗。本文由感知域综合呼吸时间、医脉通呼吸频道内容整理。参考文献：1.中华医学会呼吸病学分会感染组.医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（年版）[J].中华结核和呼吸杂志.;4(41):-.预览时标签不可点转载请注明：http://www.cdxxls999.com/fyzlzq/6028.html
