呼吸机相关性肺炎指南()解读之预防（二）
内容参考：
中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南()[J].中华内科杂志，，52:-
（二）与操作相关的预防措施
1．气管插管路径与鼻窦炎防治：有创机械通气患者所建立的人工气道(包括气管插管和气管切开)目的是进行机械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。气管插管可通过经口途径和经鼻途径建立。虽然两种途径建立的人工气道各有不同的优缺点，包括建立的难易、管径的不同、可放置时间的差异、患者的舒适程度、对口腔及口腔护理的影响、气道阻力及气道管理特点等不同，临床可根据具体情况选择应用。有RCT研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征。临床医生应对机械通气患者保持识别鼻窦炎的警惕，当机械通气患者出现不明原因的发热时，需考虑是否并发鼻窦炎。床旁鼻窦x光片检查有助于诊断，确诊则需行鼻窦CT检查。一项RCT研究比较了2组患者，实验组在经鼻插管后行常规CT检查，若存在鼻窦炎，立即开始抗菌药物治疗；对照组则不进行CT检查，也未予治疗鼻窦炎。结果显示，实验组VAP发病率明显低于对照组。Pneumatikos等的研究中使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德预防鼻窦炎，可减少影像学上的鼻窦炎的发生，但并不降低VAP的发病率。
推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)
建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)
建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率(2C)
2．声门下分泌物引流：上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染。持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气管导管球囊上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引则间断进行分泌物的引流，如患者分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染几率。近期11项RCT研
究的Meta分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率；但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的影响。
推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)
3．气管切开的时机：长期机械通气的患者常需要行气管切开术，相对于气管插管，气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间。但由于是有创性操作，可出现出血、皮下／纵隔气肿及气道狭窄等并发症，因此选择气管切开的时机非常重要。目前对气管切开的时机可分为早期和晚期，多项RCT研究界定早期气管切开为机械通气8d以内，晚期气管切开为机械通气13d以上。多项RCT研究的Meta分析提示，与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。
建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B)
4．动力床治疗(kineticbedtherapy)：机械通气患者需保持相对静止的半坐卧位，可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变，因此临床上可用人工为机械通气患者翻身或动力床治疗以改变患者体位，减少并发症。动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50度以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法。目前关于动力床在重症患者使用方面的研究并未考虑患者对此项治疗的耐受力，因此研究结果具有一定的局限性。多项RCT研究的Meta分析显示，与人工为机械通气患者翻身相比，动力床治疗可降低VAP的发病率，但尚无证据提示其能降低ICU病死率、缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用。
建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率(2B)
5．抬高床头使患者保持半坐卧位：半坐卧位最初只用于行肠内营养的患者，Drakulovic等于年提出半坐卧位在VAP的预防方面亦有重要作用。美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(30～45度)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。但抬高床头45度不仅患者难以耐受，且增加护理难度I。Drakulovic等的RCT研究显示，抬高床头45度(实验组39例)与平卧位0度(对照组47例)相比，抬高床头的患者VAP的发病率较对照者有所下降(RR：0．23；95％C／0．07—0．72)。Keeley的RCT研究显示，抬高床头45度(实验组17例)与25。(对照组7例)相比，患者VAP的发病率无明显差异(RR=0．55；95％C／0．22～1．33)。由于上述2项研究均为小样本研究，其结果尚存争议。近期3项RCT研究的Meta分析结果提示，半坐卧位虽可降低VAP的发病率；但vanNieuwenhoven等的研究指出，多数患者无法持续耐受抬高床头至45度(实验组患者85％的时间无法拾高床头至45度)。因此对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸。
推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)
6．俯卧位通气：较早的RCT研究指出，俯卧位通气用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者，可在一定程度上降低VAP的发病率、缩短机械通气时间及ICU留治时间。由于这些RCT均为小样本研究，降低VAP发病率的机制不明，其结果尚存争议。Beuret等的研究发现，对昏迷(格拉斯哥昏迷评分≤9分)的机械通气患者行4h／d的俯卧位通气不能降低VAP的发病率。近年5个RCT研究的Meta分析结果也显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用。
7．肠内营养：机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌定植。Altintas等的研究提出，机械通气患者无论是肠内还是肠外营养，其VAP的发病率、ICU留治时间、ICU病死率均无明显差异，但行肠外营养的患者其通气时间较长。年的一项研究提出，允许适当的胃潴留量可减少患者营养支持的中断，从而增加营养吸收及减少不良反应。亦有观察性研究指出，接受胃潴留量监控的患者在营养吸收方面有优势，不良反应较少。因此，可根据患者的具体情况调节管饲的速度与量，同时行胃潴留量的监测，可避免胃胀气，减少误吸。鼻饲方法常分为经鼻胃管、经鼻十二指肠管及经鼻空肠管等途径。有研究指出，经鼻肠营养和经鼻胃内营养对机械通气患者VAP发病率的影响并无差异，但空肠内营养使患者吸收能量及蛋白质更多。年Hsu等的研究提出，经十二指肠营养较胃内营养的呕吐率低，且能更早达到营养目标。5项RCT研究的Meta分析发现，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可降低VAP的发病率，但两者在病死率方面并无差异。
建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)
8．气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气、口咽部分泌物流人及胃内容物的反流误吸。置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤。Bouadma等的回顾性研究发现，监测套囊压力，使之保持在20cmH20(1cmH2O=0.kPa)以上可降低VAP的发病率(23.5／机械通气日降至14.9／机械通气日，P0．)。Rello等对机械通气患者进行每4小时套囊压力监测发现，与不监测相比，VAP发病率有所降低。Nseir等的研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持续监测套囊压力并使压力控制在25cmH2O，可有效降低VAP的发病率。
建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)
建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B)
9，控制外源性感染：引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者。Larson发现，21％的医护人员手上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌。Maki随机抽查ICU医护人员的手，其中64％的手定植金黄色葡萄球菌。疾病预防与控制中心报告推荐，医护人员应进行严格的手卫生(包括洗手及酒精消毒)。多篇回顾性研究分析结果表明，进行严格的手卫生可降低VAP的发病率S-](干预前后VAP的发病率下降53．62％～69．23％，P0．05)。医护人员的教育不容忽视，将引起VAP的危险因素对ICU的医护人员进行宣教，制作教育手册发放给医护人员，以小组的形式定期学习和考核。多项回顾性对照研究均表明，对医护人员进行宣教可显著降低VAP的发病率及缩短机械通气时间。此外，医院获得性肺炎(HAP)／VAP指南及多篇研究均指出，环境卫生和保护性隔离均为切断外来感染的重要途径，是院内感染控制的重要措施，在预防VAP的发生中非常重要。因此，严格手卫生、对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可于一定程度上切断外源性感染途径，降低VAP的发病率。
推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)
10．口腔卫生：建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。口腔卫生护理方法包括使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面等。2项RCT研究表明，聚维酮碘与生理盐水冲洗相比，虽然2组患者病死率无差异，但使用聚维酮碘可有效降低VAP的发病率。4项RCT研究的Meta分析发现，在普通口腔护理的基础上加用牙刷刷洗牙齿和舌面，对VAP的发病率无影响。多项RCT研究分别采用2％、0．2％及0．12％洗必泰护理口腔，其综合结果的Meta分析提示，以洗必泰护理口腔可有效降低VAP的发病率。
推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C)
11．呼吸机相关性气管支气管炎(ventilator-associatedtracheobronchitis，VAT)：目前文献报道，VAT的发病率约为1．4％一10％，认为是患者肺部感染最终发展为VAP的重要原因。尽管VAT目前尚无明确统一的定义，但一般情况下可采用下述标准：不明原因的发热(38。C)；脓性分泌物；气管抽吸物或纤支镜检查标本培养结果阳性(定量或半定量)；插管48h后，常规x线胸部影像学显示无新的或进行性加重的肺浸润影。有RCT研究提示，治疗VAT可有效降低VAP的发病率，且不增加耐药率。提示，有针对性地使用抗菌药物治疗VAT，可能是预防VAP和改善患者疗效的新策略。
建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率(2C)
12．早期康复治疗：康复治疗包括一般活动治疗和专业的呼吸功能康复治疗，以及电刺激等物理治疗，此外心理治疗也包含在康复治疗之内。早期康复治疗一般指机械通气24～48h内或度过急性期后开始的康复治疗。有文献报道，早期康复治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体机能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无明显影响，尚未见研究报道康复治疗与VAP发病率的关系。
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