本文原载于《国际呼吸杂志》年第20期
肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原。它是介于细菌和病毒之间的能独立生活的病原微生物中最小者，能通过细菌滤器，需要含胆固醇的特殊培养基。肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)是学龄前期及学龄期常见的一种肺炎，婴幼儿也可发生。随着对其发病机制尤其是兔疫学方面发病机制的深入研究，发现MPP患儿不仅可出现严重的肺部病变，尚可发生众多肺外表现，病情可轻可重，还与儿童支气管哮喘也有密切的关系[1]。MP感染具有一定的自限性，但近年来有关难治性MP肺炎的报道明显增多，治疗难度增大，甚至有致死性MP肺炎的报道，因而对临床医生提出了严重挑战[2]。如今如何合理治疗MP肺炎已成为儿科临床工作者必须面临的临床问题。
1 大环内酯类抗菌药物的应用支原体无细胞壁，治疗MP感染的敏感抗菌药物应选择能干扰和抑制微生物蛋白合成的药物，如作用于核糖体50S的大环内酯类抗菌药物，核糖体30S的四环素类抗菌药物和抑制DNA旋转酶、阻断DNA复制的氟喹诺酮类抗菌药物[3]。
大环内酯类抗菌药物(如阿奇霉素、克林霉素、罗红霉素、红霉素等)是目前治疗MPP的首选抗菌药物。Lu等[4]临床研究表明，使用大环内酯类抗菌药物的MPP患儿平均热程(4.90±1.89)d，未使用大环内酯类抗菌药物的MPP患儿热程(5.63±2.22)d(P＝0.)，表明适当使用大环内酯类抗菌药物可缩短MPP的热程，该研究同时研究了阿奇霉素与红霉素的临床疗效，两者在缩短MPP热程上差异无统计学意义。但国内研究有报道，阿奇霉素在MPP退热时间、咳嗽好转时间、肺部啰音消失时间、白细胞恢复正常时间、胸片吸收时间等临床疗效上明显优于红霉素，且阿奇霉素的不良反应低于红霉素[5]。另有多数研究表明，使用大环内酯类抗菌药物与其他抗菌药物(除外大环内酯类、四环素类、喹诺酮类)之间临床疗效差异无统计学意义[6,7]。有专家认为，持续高热的MPP可能存在支原体血症，建议使用血药浓度较高的红霉素治疗，但相关文献较少，临床意义待进一步研究[2]。可见目前对MPP大环内酯类抗菌药物使用的选择上存在一定的争议，因此如何选择大环内酯类抗菌药物需根据患儿个体情况、权衡使用药物的利弊后作出，还需要多中心随机对照研究协助临床决策，同时，应注意选择合适的剂量和疗程，避免耐药菌的产生[8]。
2 免疫调节的治疗MP肺炎的免疫发病机制目前仍然未明确，涉及固有免疫、细胞免疫、体液免疫等环节。MP肺炎患者表现出多样的临床严重程度，可能与宿主的免疫反应有关，免疫反应刺激越强烈，临床过程与器官损伤越严重，这可能与不同个体的免疫背景有关。多项研究阐述了免疫调节剂的快速反应及抗菌药物的有限作用，因此在MP感染后急性肺损伤的患儿中，主要与宿主过度活跃的免疫反应相关，而不是直接呼吸道细胞病变反应[9]。早期对肺部损伤的高免疫反应的控制，对防止MP感染所致的肺部损伤的加重、并发症的发生及发病率的降低有很大的意义。
2.1 糖皮质激素的应用
Youn等[9]报道，对90例住院治疗48h后仍有发热的MPP患儿进行早期使用糖皮质激素及静脉丙种球蛋白(IVIG)，86例使用糖皮质激素(泼尼松1mg·kg-1·d-12～3d后逐渐减量，7d内停药)48h内降温及临床症状改善，4例使用IVIG(1g·kg-1·d-1)2d内临床症状及影像学改善，无并发症。Lu等[10]对6例大环内酯类抗菌药物耐药MP患儿使用环丙沙星(10mg·kg-1·d-1，静脉滴注7～12d)联合甲泼尼龙(甲强龙)2mg·kg-1·d-1直至体温下降改泼尼松(强的松)口服(1mg·kg-1·d-1)，所有患儿的临床症状、影像学、实验室检查改善。MeyerSauteur等[11]使用泼尼松(强的松)(1mg·kg-1·d-1)合用大环内酯物(克拉霉素)或/和非大环内酯类抗菌药物(阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛)治疗入院后持续发烧48h的MPP患者，治疗后绝大多数患儿24～48h内退热，而一小部分患者上述治疗无效则改用静脉强的松冲击治疗(10mg·kg-1·d-1连用3d，一周内逐渐减量)或IVIG(1g·kg-1·d-1，使用1或2次)，最后所有患儿临床和影像学有改善，且在数天内无不良反应。我国也有糖皮质激素治疗的相关研究报道[12]。多数临床研究证实了糖皮质激素在MPP治疗中的有效性，在病程早期使用糖皮质激素，可以改善患儿的临床症状及影像学表现。在临床实践中，考虑到肺部感染病原学的复杂性及全身激素的不良反应，普通肺炎患儿一般无使用糖皮质激素指征。但对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，可考虑使用。因此要把握好糖皮质激素使用的指征，对于重症MPP甲泼尼龙不宜骤停或减量太快，以免引起体温反弹和病情反复，有学者建议，对常规剂量激素治疗无效的儿童MPP可使用激素冲击治疗，并注意控制混合感染[13,14]，在临床实践中需根据病情而定，更需要进行多中心随机对照研究探索最佳的疗程与剂量。
2.2 IVIG的应用
IVIG常被用于严重感染的支持治疗。IVIG中富含的IgG可抑制细胞因子与炎症因子的产生，阻断免疫反应，助于减轻难治性MPP(refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)肺炎患儿过强的免疫反应与炎症反应。而由于IVIG价格较高，并有传播血源疾病的可能，无明显肺外损害的患儿一般不推荐使用。目前有对合并Stevens-Johnson综合征、脑炎、Guillain-Barré综合征等肺外表现的MPP有使用IVIG的报道，使用剂量报道不一，都取得了一定的临床疗效[9]。
3 儿科软式支气管镜术的应用随着儿科软式支气管镜术在儿科的普及，儿科软式支气管镜的检查和治疗在儿童肺炎，特别是重症、难治性或复杂性肺炎的诊断和治疗中的价值已得到肯定。其不仅可以进行支气管形态学、组织细胞学、病原学检测用于诊断及评估肺部疾病，还能对病灶局部进行灌洗、清理、注药、激光及放置支架等。
郑跃杰[15]在例MPP患儿肺不张中，97例经1～2次支气管肺泡灌洗及支气管冲洗后，影像学明显改善，44例经3～4次介入治疗效果显著。有研究发现，RMPP有大叶性肺炎者早期(3d)进行软式支气管镜下灌洗者发热时间缩短，实验室炎症指标及影像学恢复加快，住院时间缩短[16]。另有报道表明，对非急性期支气管腔炎性狭窄的患儿采用支气管镜下球囊扩张治疗，取得一定疗效[17]。因此对MPP早期进行支气管镜治疗，能更有效地清除气道内黏性分泌物，缓解呼吸道症状和体征，促进肺复张和炎症吸收，但轻症患儿的气道炎症性狭窄多数能自行修复，而支气管镜检查具有侵入性治疗方法，因此应严格掌握使用指征。
4 RMPP的治疗目前认为，经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重的MPP，可考虑为RMPP[18]。RMPP的发生机制目前尚未完全明确，可能与MP对大环内酯类抗菌药物耐药、机体对MP感染过强的免疫炎症反应以及混合感染有关[19]。
4.1 对大环内酯类抗菌药物耐药MP(macrolide-resisitantMycoplasmapneumoniae，MRMP)的出现
年以来MRMP的出现与蔓延引起了国内外的北京市中科医院好不好北京中科皮肤病医院
转载请注明：http://www.cdxxls999.com/zlfyff/213.html
