医院感染监测(nationalnoso
某院RICU年7月－年7月共计例使用呼吸机的病人，发生VAP79例(参照中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》执行)，其中男56例，女23例；年龄46岁～91岁，平均76．53岁；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病36例，呼吸窘迫综合征8例，重症哮喘16例，脑血管意外16例，药物中毒3例。伴有脑血管病者49例，糖尿病者44例，冠心病者31例，高血压病者41例；机械通气时间2d～d，平均26．2d。所有病人均使用经口气管插管，其中48例病人后期行气管切开连接呼吸机辅助通气。
常见病原菌：铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、鲍氏不动杆菌、白色念珠菌等。79例感染控制满意，成功撤机52例，死亡21例，家属主动放弃治疗6例。VAP常见危险因素分析01交叉感染
医护人员平时与病人接触频繁，特别是护理人员，执行各项护理操作时都要接触病人，极易发生交叉感染。临床上医护人员洗手的依从性较差。近年来手消夜的应用较好地改善了这一情况。另外，吸入被污染的空气。02管路因素气管插管
插管损伤口腔和气管黏膜，降低纤毛运动，抑制咳嗽反射，导致上呼吸道的防御屏障受损，使细菌容易侵入。另外，插管的气囊保持正常压力时，存留在气囊上方的分泌物也难免会沿气囊壁流人下呼吸道。频繁吸痰
频繁吸痰增加了导管对气管黏膜的刺激和损伤以及细菌侵入下呼吸道的机会。呼吸机环路
呼吸机设备自身可能是VAP细菌感染源之一。频繁更换呼吸机管道不仅无益于减少污染，而且VAP发生率可增加3倍。呼吸机通路中细菌定植率高，常有冷凝液形成。呼吸机管道内冷凝水倾倒不及时，导致病人持续大量吸入含菌浓度高的雾粒，极易引起VAP。时间
机械通气时间越长，并发VAP的几率就越大，使用呼吸机时间的长短与VAP的发生呈明显的正相关。国外文献报道机械通气每增加ld，发生呼吸机相关性肺炎的危险即可增加1%～3%。03年龄
年龄发生VAP的病人年龄普遍偏大。由于老年人机体的应激能力、代偿能力等低下，年龄越大，VAP的发生率越高。04基础疾病
糖尿病、慢性呼吸系疾病如慢性阻塞性肺疾病等病人的免疫力功能低下，易发生交叉感染。05抗生素的不合理应用
长期应用抗生素易引起菌群失调，菌群移位，使定植于口咽部的细菌大量繁殖并下移导致肺部感染。06反流误吸
胃食管反流被认为是引起VAP的重要的内源性因素。这种情况在危重病人和老年人中的作用尤为突出，加上放置胃管，刺激咽部，影响了食管下段括约肌的关闭，极易引起反流，将胃内细菌带至咽部进入下呼吸道引起感染。07口咽部细菌定植的影响
正常人口咽部有一定数量的细菌定植，有一部分是条件致病菌，人体免疫力正常时并不对人体构成威胁。当应用机械通气后，由于经鼻或口插气管管破坏了人体呼吸道正常的防御机制，使口咽部有定植的条件，致病菌易进入下呼吸道，导致VAP。08营养状况
营养状况对于机体生长发育、修复组织损伤、产生机体抵抗力等至关重要。营养状况越差，VAP发生率越高。护理对策01提高医护人员的防范意识
医务人员手的污染是造成交叉感染的重要因素。医院感染最经济最有效的方法，医院感染的30%；因此掌握正确的洗手方法至关重要。乙醇化的手消液(60%乙醇)可将洗手时间减少13～1／4，高效减少手部细菌，且皮肤刺激性小，有助于RICU工作人员严格执行洗手常规，大大提高工作人员洗手的依从性。02加强病房的管理
RICU应限制人员流动，减少陪护。室温保持在18℃～22℃，湿度在5O%～60%。每日开窗通风2次，每次30min。使用循环风紫外线循环空气消毒，每天用含氯消毒液(mg／L)擦拭地面、擦拭床头桌、床栏杆等3次，定期进行空气培养。进入RICU人员要戴一次性口罩，接触病人前后应洗手或用手消液进行手部消毒。03做好相关气道护理吸痰
病人条件许可时吸痰前先行翻身叩背排痰，然后气道内滴注生理盐水2mL～5mL使黏稠的痰液稀释。最近两项随机对照试验研究均表明，吸痰前滴注等渗生理盐水较对照组可显著降低VAP的发生率(P0．05)，相对危险度降低了54%。注意适时吸痰，根据气道阻力、SpO2、肺部听诊情况等来判断病人是否需要吸痰，以减少气道黏膜损伤及感染机会。避免反复频繁吸痰造成窒息、低氧血症、肺不张、气管黏膜损伤等诸多并发症。必要时密闭式吸痰。密闭式气管内吸痰的应用能有效地避免交叉感染，预防吸痰引起的低氧血症。多数病人气管插管或气管套管气囊上方有明显的分泌物积存。有学者通过对篇相关文献的Meta分析得出，通过声门下分泌物的吸取，可以有效地将VAP的发生率降低50%，特别是早发性VAP，而且可有效地缩短长期上机病人的上机时间。做好呼吸管道护理
呼吸机管道回路每周更换1次，有污染时及时更换。湿化罐每周消毒1次，应24h排空1次湿化罐内湿化液，使用中的呼吸机湿化器内的液体应每天更换，可减少细菌繁殖，降低VAP的发生率。在更换管路过程中，要注意清除集水瓶中的冷凝水。呼吸机的环路冷凝水是高污染物质，为细菌重要的培养基，积水杯应处于床平面下，避免倒流人肺；定期排空集水瓶，严禁随手乱倒，可倒入装有mg／L含氯消毒液的容器中，按医用感染性废物处理；处理冷凝液后要及时洗手，以防由于医务人员带来的交叉感染。停止使用呼吸机后，应进行彻底的清理和消毒。04提高病人免疫力，合理使用抗生素
加强基础病的治疗及护理，提高病人的自身免疫力。为防止应激性溃疡出血，建议使用保护胃黏膜的药物，这也是减少细菌移植造成感染的有效措施。预防获得性感染和多重耐药菌的传播，合理应用抗生素尤其重要。在治疗中重视病原菌培养和药敏情况，根据药敏结果，正确使用抗生素。05预防误吸和反流
长时间胃肠内营养和留置胃管后削弱了食管下端括约肌的收缩功能，增加了误吸和反流的机会，与VAP的发生密切相关。为减少胃食管反流和误吸的发生，采用少量多次分次喂食，每次喂食量少于mL，一定注意鼻饲前后0．5h内抬高床头30°～45°，以减少反流，反流食物在平卧位时易误吸。美国疾病预防控制中心(CDC)推荐对病情允许的机械通气病人采取半卧位(抬高床头30°～45°)，以预防VAP。胃管插入深度 为发际到剑突再加7cm～10cm，使胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流。06口腔护理
在RICU的护理中，对口腔护理特别重视，以防止存在于口咽部的细菌向下呼吸道移行。每日至少2次用氯已定口腔护理。07加强对高危人群的支持护理
长期应用呼吸机病人，由于人工气道的存在，多数并发感染，使代谢加快，营养需求增加。当营养不足时，机体通过分解肌肉来提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降。而营养过度，尤其是糖类过多摄入，会增加 化碳生成，导致 化碳分压增高，从而增加肺通气负荷和耗氧。因此，凡采用机械通气治疗的病人应给予足够的营养支持。对年龄大、特别是基础疾病严重并有合并症的病人要重点做好保护性隔离，加强营养支持，做好饮食护理，以改善病人全身情况。
VAP的危害已得到广大医务人员的共识。因此VAP的防护重点应在于从各种角度剖析其相关因素，以便为有针对性地进行护理干预提供依据，并制定正确有效的预防性护理对策，对于降低VAP的发生率具有非常重要的意义。医院感染，促进病人早日康复。本文摘自《护理研究》版权归原作者所有，如有侵权及时联系
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