作者：首都医科医院呼吸科刘双
典型病例
主要病史
患者女性，78岁，除患高血压病10余年外，2年前查出患有糖尿病，平时按时服药，注意饮食调整和锻炼，血糖控制良好。2周前张奶奶外出受凉，回家后自觉头痛，全身疼痛，流清鼻涕，咳嗽、嗓子发痒，服“感冒药后症状无好转，出现畏寒发热，有痰咳不出，胸闷气短。
体检
口周疱疹，左下肺湿性音。胸片显示，左下肺炎。考虑患者高龄、伴高血压、糖尿病等基础疾病，抵抗力差，病情易恶化，故收住院治疗。
辅助检查
入院检查白细胞计数（WBC）6.6×10^9/L，中性粒细胞占85%，呼吸道病毒检测显示，流感病毒抗体（H3N2）阳性，同时痰涂片显示链球菌阳性。
诊疗经过
初步诊断患者在感冒后并发社区获得性肺炎（CAP）。治疗应用莫西沙星0.4g，每日1次，静脉滴注5天，之后改为口服莫西沙星治疗5天，同时给予“复方甘草合剂、氨溴索”等止咳化痰药物，病情好转出院。
出院后1周门诊复查胸片，左下肺病变明显吸收，故停用抗菌药物，改用中成药“痰咳净”等通宣理肺等治疗。
点评
对于伴有基础疾病的老年人，病毒性感冒可能引发CAP。在治疗CAP时，初始经验性治疗也兼有诊断性治疗作用，抗菌药物须覆盖非典型病原体和耐药肺炎链球菌，药物剂量要足量，抗菌活性可靠。
如果治疗后病情恶化或无好转，则应进一步排除特殊病原菌感染，例如结核病、真菌感染，或非感染性疾病引起的肺炎（如肿瘤引起的阻塞性肺炎）等。
对于老年患者还应严密注意药物毒副作用，达到安全用药的目的。
病毒性感冒与社区获得性肺炎（CAP）关系密切
欧洲的一项关于病毒感染与成人社区获得性肺炎（CAP）研究发现，在例确诊为CAP的住院患者中，例有明确病原体感染，最常见的病原体是肺炎链球菌。其中，病毒血清阳性者占18%，包括单独病毒学阳性和混合其他病原体感染。
从各种病毒所占比例来看，流感病毒A、流感病毒B和副流感病毒位居前三位。在混合感染中，最常见的是病毒感染合并肺炎链球菌感染。
有学者发现患有心功能不全的CAP患者更容易发生病毒感染。据报道，目前美国CAP和流感仍然是位居高死亡率疾病的前列。流感在美国的发病率是5%~20%，流感流行或局部暴发几乎每年都有发生。因此，对于老年患者，尤其是合并慢性呼吸疾病、心血管疾病和糖尿病者，感冒后应注意及时治疗，密切注意病情变化，及时就医。
初始治疗中明确病原体很重要
在肺炎的初始治疗中，病原体的确定至关重要。然而，由于检测方法繁琐，国内外关于呼吸道感染的流行病学检测都遇到了瓶颈。目前认为，呼吸道感染往往是“病毒打先锋、细菌步后尘”。在治疗CAP中，是否有必要加用抗病毒治疗，何时应用抗病毒治疗，是摆在我们面前的新问题。因为抗病毒药物在起病48小时内应用效果明显，而我们经常是在常规治疗无效后才进行一系列病毒学检测，或者加用抗病毒药物。这样可能在一定程度上延误患者病情。
然而，我们并不提倡抗病毒药物的常规应用和滥用，因为大部分的病毒感染都具有自限性。如果患者伴有基础疾病（如糖尿病、脑血管病、免疫系统疾病等），出现感冒症状加重时，则应该行相关的检查和治疗，警惕呼吸道病毒对社区获得性肺炎的影响，预防性应用抗病毒的中药制剂和对症治疗，早期发现感染肺炎的迹象，及时治疗以提高呼吸道感染的初始治疗成功率，改善患者预后。
来源：.4.17全科医学周刊
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