中华医学会儿科学分会，中华预防医学会
中华儿科杂志，,48（2）：-
肺炎链球菌性疾病的预防
儿童的生长发育阶段应给予足够的营养，及时合理地添加辅食。要积极防治某些营养性疾病，如佝偻病、贫血、营养不良等。适当户外活动，锻炼身体，增强体质。居室应定期通风，保持室内空气新鲜，减少烟尘。重视预防感染性疾病的一般措施，在呼吸道感染性疾病高发季节，减少暴露在人群拥挤的公共场所的机会。
接种肺炎链球菌疫苗是特异性的预防措施，我国目前已经上市的有两种，7价肺炎链球菌结合疫苗和23价肺炎链球菌多糖疫苗。23价疫苗只含荚膜多糖抗原，不含载体蛋白，由于多糖为T细胞非依赖性抗原，因此，2岁以下儿童对此疫苗缺乏有效的免疫应答，其适用人群为2岁以上的高危人群和65岁以上的老人。七价疫苗其适用人群为5岁以下的儿童，尤其是2岁以下的儿童。
PPV23所含的荚膜多糖抗原为T细胞非依赖性抗原，可以刺激成熟的B淋巴细胞，但不会刺激T淋巴细胞，此抗原介导的免疫反应持续时间较短，不能产生免疫记忆。2岁以下婴幼儿免疫功能发育尚不完善，对T细胞非依赖性抗原的反应很差，所以多糖疫苗不能诱导婴幼儿产生保护性免疫应答。PPV23不能用于2岁以下儿童的预防。
PPV23针对儿童的有效性研究很少，它对肺炎链球菌在鼻咽部的定植没有影响，对肺炎链球菌中耳炎和呼吸道感染没有作用。大于2岁已接种过PCV7的健康儿童不推荐接种PPV23；大于2岁的高危儿童在接种PCV7的基础，或在不能获得PCV7时可接种PPV23：(1)2岁以上患镰状红细胞病、解剖或功能性脾切除、免疫缺陷(包括先天性免疫缺陷、肾衰竭、肾病综合征，以及长期应用免疫抑制治疗或放射性治疗)或HIV感染的儿童。2岁后或最后一剂PCv7接种2个月后接种PPV23。如果患儿10岁，PPV23接种5年后应再次接种；患儿≤lO岁，接种3-5年后应再次接种。(2)2岁以上患慢性疾病的儿童，如心脏病(尤其青紫型先天性心脏病和心力衰竭患儿)、肺疾病(除外哮喘，但包括使用大剂量糖皮质激素治疗的患儿)、脑脊液漏、糖尿病等。接种方法同上，但不推荐再次接种。另外，植入耳蜗的患儿也应考虑接种PPV23。
PPV23的常见不良反应包括发热和注射部位的局部反应，如疼痛和红肿；全身的严重不良反应，如过敏反应罕见。PPV23应采用单次皮下或肌肉注射，建议注射于三角肌或大腿中外侧，对此疫苗的任何成分过敏是禁忌证。
为了克服肺炎链球菌多糖疫苗免疫原性较差的问题，PCV7的研发采用了蛋白结合技术。在此疫苗中，每种多糖都通过共价键的方式与白喉类毒素CRMl97蛋白结合到一起，这种蛋白的作用相当于一种免疫载体。荚膜多糖抗原和蛋白的结合改变了免疫反应的性质，从T细胞非依赖性抗原转换为T细胞依赖性抗原，此抗原复合物可以刺激辅助性T细胞免疫反应。婴儿出生后不久就可对T细胞依赖性抗原产生有效的免疫应答，并且蛋白结合抗原能够诱导产生免疫记忆，当受到与疫苗组分相同的肺炎链球菌多糖再次刺激时可以产生增强的免疫反应。
0-5岁儿童是PCV7的适用人群。鉴于婴幼儿PDs的沉重疾病负担，以及PCV7的安全性和有效性，WHO推荐优先将其纳入国家免疫规划项目，尤其是5岁以下儿童死亡率超过50／活产儿或年死亡数超过例的国家。PCV7自年在美国上市以来，目前已在全球90多个国家或地区应用，并被其中42个国家或地区纳入国家免疫规划项目。
一、疫苗有效性
接种PCV7可以预防疫苗所覆盖7种血清型肺炎链球菌所引起的IPDs，但不能预防疫苗覆盖血清型之外的其他血清型肺炎链球菌的感染。有研究表明，7价疫苗在我国覆盖率平均为81．0％。
PCV7预防临床肺炎的效果在发达国家和发展中国家也得到了证实。PCV7使2岁以下婴幼儿肺炎住院率降低了39％，肺炎链球菌性肺炎住院率则降低65％。肺炎链球菌是流感患者继发细菌性肺炎的常见病原，继发肺炎链球菌肺炎是流感相关性死亡的重要原因。在年的甲型H1Nl流感大流行中，美困CDC对甲型H1Nl流感病毒检测阳性的死亡病例进行了研究，发现29％的病例同时合并细菌感染，主要包括肺炎链球菌(10例)、化脓性链球菌(6例)、金黄色葡萄球菌(7例)、草绿色链球菌(2例)和流感嗜血杆菌(1例)。这些研究结果表明，细菌性肺炎是流感病毒感染后的主要并发症，而肺炎链球菌则是其中的重要病原。
研究显示PCV7还表现出控制肺炎链球菌耐药的作用，这主要与常见的耐药血清型多属于PCV7覆盖的血清型有关。同时，疫苗的使用可以减少抗生素的使用量，疫苗的群体免疫效应也减少了非免疫人群中耐药肺炎链球菌的流行。
二、免疫原性和免疫持久性
肺炎链球菌多糖结合疫苗可以诱导机体产生血清型特异性抗体，这些抗体能够与细菌表面的多糖结合，增强调理作用和噬菌作用，从而杀灭肺炎链球菌。具有保护作用的血清型特异性抗体水平和疫苗的有效性之问存在关联。
此外，PCV7在各类免疫缺陷患者中也可诱导产生保护性免疫应答。该疫苗还可预防全身性感染和鼻咽部黏膜感染，防止肺炎链球菌鼻咽部的定植，从而减少该菌在社区人群的传播。
三、疫苗安全性
PCV7已在全球不同地区开展的临床试验中接受了检验，其安全性、耐受性良好，即使对HIV患儿也是如此。年11月，WHO全球疫苗安全咨询委员会对PCV7的安性进行了评估，认为有关PCV7安全性的证据是令人信服的。
四、疫苗禁忌证
对PCV7疫苗中任何成分过敏，或对白喉类毒素过敏者禁用。一些轻微疾病，如上呼吸道感染伴或不伴低度发热并非接种禁忌证，但如果病情达到中度及以上者，可选择推迟免疫接种，直到康复后再进行接种。
五、PCV7推荐接种对象和标准程序
PCV7适用于3～23月龄婴幼儿和未接种过PCV7的24—59月龄儿童。PCV7常规免疫程序为：基础免疫，3、4、5月龄各接种1剂；加强免疫，12～15月龄接种1剂。PCV7的常规免疫程序被推荐是因为婴儿从6个月起母传抗体逐渐消失，而6个月到2岁是儿童IPDs发病率最高的时期。
PCV7可与其他儿童基础免疫疫苗同时接种，但应使用单独的注射器并在不同部位注射。为慎重起见，目前在我国暂不推荐与其他儿童计划免疫疫苗或常见儿童用疫苗同时接种。建议PCV7的接种与其他疫苗前后间隔2周时间。PCV7常规免疫程序与其他基础免疫的具体接种时间见表2，3。
六、PCV7补种程序
对于未能按照标准程序进行接种的儿童，建议根据其当前年龄、既往PCV7接种史决定后续补种方案，具体见表4。
七、PCV7接种后的PPV23复种程序
对于部分高危儿童，建议在PCV7接种后，再采用PPV23进行复种。具体见表5。
八、PPV23接种后的PCV7复种程序
之前未接种PCV7的有慢性疾病或免疫功能低下等高危因素的儿童，接种2剂PCV7，两次接种至少间隔2个月。并且在PPV23接种至少2个月之后才能进行PCV7的接种。
九、PCV7接种部位
使用前应充分摇匀，肌肉注射接种。首选部位为婴儿的大腿前外侧区域(股外侧肌)或儿童的上臂三角肌。
总结
肺炎链球菌是严重威胁我围儿童健康的主要病原菌之一，其对常用抗生素的耐药已经成为全球性的问题。推广儿童接种肺炎链球菌疫苗，尤其是及时接种PCV7是有效减少儿童肺炎链球菌引起的脓毒症、脑膜炎、肺炎、中耳炎等疾病的发生和降低5岁以下儿童死亡率的露要措施。鉴于其沉重的疾病负担，广大卫生工作人员应重视感染性疾病的病原学检查，加强对PDs的流行病学的研究，连续监测肺炎链球菌的血清型分布和抗生素耐药性的变化趋势，观察疫苗广泛使用后非疫苗血清型的变化情况，为免疫决策部门提供参考依据。
编辑首都医科医院
秦强
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