人们通常用“卒中模拟”（strokemimic）来指代那些引起卒中类似症状（如轻偏瘫、面瘫、失语等），但不是由急性脑缺血引起的疾病。当既往有卒中病史的患者再次出现类似的症状时，虽然卒中复发也是应当考虑到的，但并非所有的症状复发都意味着卒中复发。本文便介绍了这样一例病例，以及鉴别诊断上的要点与技巧。
卒中模拟疾病是神经科临床上无法避免的一类情况。据推测，许多卒中模拟疾病可能出现既往中枢神经系统疾病的症状，以往受损过的神经组织可能更容易受到一过性和可逆损伤的影响，最常见的是癫痫发作、系统性感染以及中毒或代谢性疾病。这种情况可被称之为卒中症状的“再表达”。
首先我们先来看一个小问题引起卒中后症状再表达的病例，然后对诊断和鉴别诊断过程进行详细分析，以帮助大家了解这种特别的情况。
病例回顾：小小感染引发卒中症状79岁女性，既往有缺血性脑卒中、高血压、血脂异常、糖尿病病史，出现一过性晕厥，意识恢复后表现为表达性失语（主要是命名性失语）、注意力不集中和右侧偏瘫。据患者的家庭医疗保健工作者称，患者先是出现了失语症状，然后“滑倒在地”。
到达急诊室时，患者已经超出了静脉溶栓的时间窗。体格检查发现，患者的生命体征未见明显异常，但仍然有失语和右侧偏瘫的症状。患者无法回答医生提出的问题。患者的护理人员证实，在基线时患者有中度的右脸、手臂和腿部无力，在入院前一天患者没有任何的语言障碍。
影像学检查中，距离最后已知正常时间10小时的CT扫描并未看到新的缺血性病变，24小时MRI也没有新发病变的证据，不过左侧丘脑可以看到梗死灶，这与已知的3年前脑梗死病史相一致。
入院后，患者的尿检确认有白细胞酯酶，并有大量白细胞和细菌。经治医生给予患者经验性环丙沙星治疗泌尿系炎症。1天后，患者的偏瘫症状改善至基线水平，言语功能也恢复了正常。患者出院回家，并完成了一个完整的抗生素治疗疗程。
病例分析：抽丝剥茧反思病因在本病例中，晕厥后继发局灶性皮质征象的鉴别诊断是很广泛的。首先，应当将全脑功能障碍（缺氧性脑损伤、双侧硬膜下血肿）和局灶性脑功能障碍（脑出血、肿瘤），以及原发性脑病（卒中、多发性硬化）和继发性脑病（中毒性或代谢性脑病、全身感染）鉴别开来。
患者的失语表明症状是局灶性过程，可以定位到优势大脑半球，特别是左侧背外侧额叶区域，命名性失语也可定位到皮质下和丘脑损伤。右侧偏瘫时，病变可能局限于放射冠、内囊后肢、丘脑腹外侧核或大脑脚。
在病因学方面，癫痫事件是一种可能的解释，但这类事件通常发生在皮质损伤较大的情况下。Percheron动脉附近的梗死（基底动脉尖综合征）由于单侧丘脑局部缺血也可产生晕厥，但是这种情况更常伴有精神波动和眼球运动征象，而不是单侧偏瘫。虽然MRI检查结果阴性也是有可能的，但皮质梗死则很不可能出现阴性结果，脑CT扫描也很难错过硬膜外、硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血等疾病。
鉴于患者主要表现为远端的缺血性症状，考虑到受伤的神经组织比未受伤的组织更容易发生系统功能障碍，因此在患者接受卒中治疗时，应当进行传染和代谢方面的评估。
感染是急诊科卒中模拟疾病的常见原因之一。对于早期符合全身炎症反应标准，或具有其他危险因素的患者，应当排除感染的可能。推荐进行尿液分析、血液培养和胸部X线检查，临床上还可考虑腰椎穿刺、痰培养和呼吸道病毒检测等。由于在无症状或其他症状较轻的患者中，胸部X光片对上呼吸道感染的敏感性，以及显微镜检查尿路感染的敏感性相对较低，应谨慎解读。
老年人出现尿路感染是很常见的。对于神经-泌尿功能障碍的患者，特别是年龄更大、卒中症状更严重的患者，尿路感染的风险明显增加，据悉，每5例卒中患者中，就会有1例在卒中后亚急性期出现尿路感染，而这会显著增加长期功能性和神经残疾的风险。
考虑到本例患者在适当抗生素治疗后症状恢复正常，尿路感染很可能是卒中症状出现再表达的原因。尽管肺炎和尿路感染风险较高，但没有证据显示脑卒中患者需要常规抗生素预防性治疗，因此只有在怀疑感染时才需要经验性治疗。
如果无法正确识别卒中和卒中类似疾病，误诊对患者造成的成本是很昂贵的，特别是延误了脑梗死的诊断，可能带来难以挽回的后果。因此，尽管全身性感染可以引起的卒中症状再表达，但直到得到了确切证据之前，如果患者出现了与先前卒中相同的神经症状，仍然应该优先考虑新的梗死。因此，对于这类患者，进行MRI的DWI序列扫描的门槛应该降低一些。
卒中模拟疾病与卒中症状复发在主要表现为卒中类似症状的患者中，多达1/3的患者最终的诊断并非卒中。表1列出了常见的可能表现为急性局灶性神经功能缺陷的疾病，即卒中模拟疾病。
在大多数情况下，包括MRI的DWI序列在内的完整诊断流程，对于排除脑缺血的存在是至关重要的，并且有可能确定卒中模拟疾病的真正病因。为了更好地进行鉴别诊断，美国AHA/ASA提供了可疑卒中患者诊断性检查的建议，详见表2。
即使卒中患者得到了恰当的治疗，复发性卒中的风险也是很高的。因此即使怀疑患者是卒中模拟疾病，仍然应当考虑到新发脑梗死的可能性。通常情况下，如果患者存在全身感染、癫痫发作或代谢紊乱的情况下，患者本次出现的卒中症状常与之前类似，这是卒中再表达的特征；而如果不相似，则提示可能是卒中事件复发。
不过，这种诊断的困境使得医生会困扰是否应当给予这些患者血管再通治疗。即使医生在对于患者是否为真正的卒中存在怀疑时，也不应该推迟血管再通治疗。一些研究已经证实了静脉溶栓用于卒中模拟疾病患者的安全性，并且即使是以往有卒中病史的患者，同样有关于静脉溶栓安全性的证据。
在此，研究者根据自己的临床经验，对于出现卒中症状复发的患者是否为卒中症状在特定情况下的再表达，列举了5项评价标准：
1)临床或放射学证据证实既往有脑梗死或脑出血；
2)神经功能缺陷的复发和恶化归因于之前的脑缺血/出血，并且不归因于其他归因于血液动力学的血管因素；
3)没有影像学证据表明有新发的卒中或相应的血管闭塞；
4)存在一种确定的诱发条件，导致可以归因于之前脑缺血的神经功能缺损出现复发或恶化；
5)在对诱发条件进行治疗后，症状恶化得到了缓解。
小结
?对于出现急性局灶性神经功能缺损的成年患者，卒中应当是首先考虑到的疾病；
?即使怀疑患者为卒中模拟疾病，也要对患者进行全面的脑卒中方面的评估；
?对于既往有过卒中病史的患者，全身感染、癫痫发作或中毒代谢性疾病可能导致患者卒中症状的再表达。
医脉通编译自：SieglerJE,GeorgeAJ,Martin-SchildS.ReexpressionofPriorStrokeSymptomsinAdults:WhenisaMimicaMimic?[J].Neurologist,,22(5):.
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