全军会病例石勇铨甲状腺相关性眼病治疗体

来源：肺炎治疗介绍时间：2017-9-12

编者按

甲状腺相关性眼病（TAO）是成人最常见的眼眶疾病之一。在第二十次全军内分泌代谢病学术大会上，医院石勇铨教授通过两个形象的病例展示，分享了TAO诊疗中的注意事项，如静脉糖皮质激素治疗的安全性和有效性、对某些TAO患者筛查重症肌无力的必要性。

石勇铨医院

病例一

病史简介

患者，男性，48岁。10年前因心慌、手抖、烦躁易怒、多食易饥、消瘦等症状，查甲功诊断为“甲亢”，口服他巴唑治疗，症状明显缓解，服药后一直未停药。因症状繁复不能停药，2年前行双侧甲状腺次全切除术。10个月前自觉眼胀、畏光流泪、视力下降，查眼部AB超示双眼直肌均增粗。外院给予强的松20mgtid口服治疗4个月，眼部症状缓解不明显。近2周患者感觉倦怠乏力、胸闷气促，畏光流泪等症状明显加重，偶有咳嗽，无痰。吸烟年支，既往无其他系统性疾病史，父亲有甲亢病史。

体格检查

心率92次/分，体温36.8℃，呼吸24次/分，血压/80mmHg。眼部检查见双眼睑肥厚、挛缩，球结膜充血水肿，泪阜肿大，角膜无混浊，眼球突出度R23mm-mm-L24mm，双侧眼睑闭合不全约右侧3mm，左侧2mm。双眼球向上活动受限，向上视复视，辐辏反射减弱。Stellwag征、Graefe征、Joffroy征阳性，眼压：左眼24mmHg，右眼21mmHg，视力：左眼0.2，右眼0.6。双侧甲状腺未触及肿大、结节。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。双侧胫前无粘液性水肿。

辅助检查

血常规：白细胞17.7×/L，中性粒细胞92.4%，血红蛋白g/L。肝肾功能：血白蛋白34g/L，余无异常。尿粪常规、电解质正常。甲状腺功能正常，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）12.7IU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPoAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）均阴性。C反应蛋白.24mg/L。BNP.6pg/ml。

初步诊断

甲状腺相关性眼病（TAO）（ATA4级，CAS5分）；甲状腺功能亢进症，Graves’病；重症肺炎，呼吸功能衰竭

诊疗过程与思路

入院第2天，患者咳嗽明显加重，伴胸闷气急。血气分析示pH7.26，氧饱和度80%，PaCOmmHg，PaOmmHg。痰培养及血培养结果显示，肺炎克雷伯杆菌阳性；真菌涂片查见真菌菌丝。可见，患者出现重症肺炎和呼吸功能衰竭。回顾该病例，患者存在如下主要特点：①甲亢手术后重度活动性突眼；②长期口服大剂量糖皮质激素；③重症肺部感染伴呼吸功能衰竭。因此，治疗方案考虑给予积极抗肺部感染治疗（罗氏芬1.0gbid，静推3天；万古霉素1.0gbid，静滴14天；大扶康0.2gqd，静滴14天），加强对症支持（面罩吸氧、气管插管呼吸机辅助呼吸以及留置胃管鼻饲营养支持）；停用口服糖皮质激素，选择氢化可的松和醋酸可的松替代治疗；肺部感染控制后糖皮质激素冲击治疗。抗感染治疗17天后，患者停用呼吸机辅助呼吸及鼻饲营养支持，倦怠乏力及呼吸困难症状消失。糖皮质激素冲击治疗后7天再次评估发现患者眼部症状较前加重，追问病史发现平时未避光。遂继续进行糖皮质激素治疗，治疗后患者眼胀、畏光流泪症状、CAS评分、眼球突出度、眼压及视力等均明显改善，TRAb转阴。

治疗体会

长期持续口服糖皮质激素治疗，全身不良反应多，偶有重症感染、消化道出血等重症不良反应，不推荐使用。静脉糖皮质激素治疗TAO疗效确切，安全性良好；但治疗前后需对病情进行评估，选择合理治疗时机。此外，一般治疗非常重要，有时决定疗效。

病例二

病史简介

患者，女性，54岁。怕热多汗、心慌手抖5余年。当时查甲功提示“甲亢”，口服赛治2年症状缓解，1年半前甲亢复发遂行I治疗，放疗术后出现甲减，口服优甲乐75μg/日治疗。半年前出现四肢无力，伴肢体麻木，劳累后加重。4月前始自觉右眼突出，伴畏光流泪、劳累后复视，查眼部B超示双眼直肌均增粗，右眼为甚。外院行甲强龙冲击治疗1疗程，眼部症状缓解不明显。个人史、既往史及家族史无特殊。

体格检查

心率80次/分，律齐，血压/78mmHg。呼吸18次/分，无呼吸困难。双侧眼睑增厚，右侧眼睑挛缩，平视前方左上睑遮挡角膜水平10~2点；眼球突出度R22mm–94mm–L19mm，右眼睑闭合不全约2mm；双侧球结膜轻度充血水肿，泪阜无肿大，角膜无混浊；双眼外展及右侧眼球上视受限，余眼球活动度正常。双侧甲状腺未触及肿大、结节。左上肢平举秒后疲劳，右上肢平举秒后疲劳。双下肢无胫前粘液性水肿。

辅助检查

血尿粪常规、肝肾功能及电解质正常。甲状腺功能正常，TRAb7.5IU/L，TGAbIU/ml，TPOAb阴性。眼压：右眼22mmHg，左眼18mmHg；眼眶MRI提示眼外肌增粗。

初步诊断

Graves’病，I治疗术后，甲状腺功能减退；甲状腺相关性眼病（ATA4级，CAS3分）

诊疗过程与思路

进一步检查发现，该患者存在眨眼（疲劳）试验阳性，持续睁眼向上方注视10秒左眼睑下垂。遂完善血清抗胆碱酯酶抗体、相关电生理及胸部CT检查以明确是否合并重症肌无力。结果发现，患者血清抗乙酰胆碱受体抗体阳性；左侧眼轮匝肌及双侧三角肌神经重复电刺激阳性；胸部CT提示前纵膈占位，胸腺瘤可能。故该患者除初步诊断外，还存在重症肌无力和胸腺瘤。对胸腺瘤做进一步评估可见其分期为cT1N0M0Ⅰ期。因此，首先行胸腺瘤切除术，然后于术后2个月开始TAO激素（甲强龙）冲击治疗。患者术后重症肌无力症状缓解，激素冲击治疗后突眼症状缓解。

治疗体会

Graves病伴发重症肌无力并不鲜见，需引起注意，以防漏诊，延误病情。临床上对于TAO患者，若伴发上睑下垂或眼外肌无力情况，需完善血清抗胆碱酯酶抗体、相关电生理及胸部CT等检查以明确是否合并重症肌无力。