ECMO：社区获得性肺炎VS医院获得性肺炎
编译：刁孟元未亚平
摘要背景:在需要体外膜氧合(ECMO)治疗的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者中，细菌性肺炎是主要病因。但肺炎类型的不同（CAPvs.HAP)是否与治疗的预后相关尚不清楚。方法:纳入年1月至年12月接受ECMO治疗的细菌性肺炎引起的ARDS患者，分为CAP组(n=21)和HAP组(n=35)，比较两者的临床表现、细菌学特征及预后。结果:所有患者的APACHEII和SOFA评分的中位数分别为22分和8分。CAP组以肺炎链球菌最多见(n=12,57.1%)，HAP组以鲍曼不动杆菌最多见(n=13,37.1%)。但多重耐药菌的感染率在两组间无明显差异(57.1%vs.74.3%，p=0.)。本研究的56例患者中，26例成功撤机，20例出院。两组ECMO撤机率(47.6%vs45.7%，p0.)和生存出院率(33.3%vs37.1%，p0.)无显著性差异。30天和90天的死亡率也相似。结论:接受ECMO呼吸支持治疗的的CAP和HAP患者具有相似的特征和临床结局。
前言
ARDS是呼吸衰竭危及生命的一种表现，死亡率约为40-45%。已有相关研究证明ECMO在对传统治疗无效的ARDS患者的治疗中有明确优势，临床应用也在不断增加。然而，ECMO仍然是一个复杂并昂贵的治疗手段，可能会导致一些严重的并发症。因此，大量研究正致力于确定哪些患者ECMO支持后存活率更高。
在需要ECMO支持治疗的ARDS患者中，细菌性肺炎是主要病因。一些研究认为需把CAP和HAP当作两种疾病区别对待，因为它们的临床进展完全不同。
目前已知细菌性肺炎是ECMO支持后生存的有利因素，但肺炎类型的不同是否与ECMO治疗的预后相关尚不清楚。本研究的目的是比较不同类型肺炎患者在接受ECMO支持的临床、细菌学和治疗特点，并比较两组患者的临床结局。
研究方法
研究设计及样本
本研究于年1月至年12月在三星医疗中心(韩国首尔一家拥有张床位的医院)进行。纳入18岁以上的成人患者，诊断为细菌性肺炎引起的ARDS，并接受了ECMO呼吸支持。本研究不包括其他病原体(如病毒或真菌)，医院转来的ECMO患者。符合条件的患者按肺炎类型分为CAP组和HAP组。
ECMO的启动和管理
呼吸机支持下患者仍有严重低氧血症(PaO2/FiO,FiO%)或失代偿高碳酸血症(平台压30cmH2O，pH7.20合并CO2潴留)，此时可考虑行ECMO支持治疗。通过调整泵血流量和气流量，保持目标氧饱和度和二氧化碳清除率。ECMO支持期间，患者采用压控模式,FiO%，RR10-12次/分钟，PEEP=10cmH2O，吸气峰压20-25cmH2O的，小潮气量通气(5ml/kg)。如果患者病情稳定且耐受治疗，将MV模式改为压力支持通气，随后调整呼吸机设置为脱机做准备。每天评估ECMO撤机的可能性，在可接受的呼吸机设置下，无论泵血流量如何，当气流量≤1L/min时，动脉血气在目标范围内时，则可进行脱管。对于能保持足够的气体交换而无需气流量的患者密切监测至少2小时，在此期间病情稳定的患者考虑进行脱管。由ECMO小组决定断奶试验和脱管的总时间。
数据采集和临床结局
我们回顾患者的病史资料，收集的数据包括：入院24小时内最差的APACHE评分、SOFA评分和肺损伤评分，ECMO上机第一天的RESP评分和PRESERVE评分，以及驱动压。
病因诊断是基于病原学检查结果，抗生素使用是基于药敏试验。抗感染治疗遵从指南要求。本研究中抗感染常常持续至发现病原菌后7-10天，但有时会更长，这都基于患者临床表现、影像学和实验室检查结果。
本研究主要结局指标是生存出院率。次要指标包括：断奶成功率，抗生素治疗正确率，ECMO相关并发症和上机后30天和90天的死亡率。
统计分析
正态分布检验用Kolmogorov-Smirno检验。连续性变量的对比使用Mann-WhitneyU检验，分类变量的对比使用卡方检验和Fisher精确检验。使用多变量logistic回归来预测肺炎类型与预后的关系。所有分析都使用SPSS软件。
结果
患者基线特征
在研究期间，共有名患者被确诊因细菌性肺炎引起的ARDS，并接受VV-ECMO支持。我们排除了50例缺乏微生物鉴定的患者，13例从外援转来的ECMO患者，12例非细菌性病原体患者，5例18岁以下患者(图1)。因此，本研究纳入56例接受VV-ECMO治疗的ARDS细菌性肺炎患者。两组基线特征及临床特征见表1。CAP21例(37.5%)，HAP35例(62.5%)。HAP患者年龄较大，多为男性，体重指数较高。然而，这些差异并不显著。恶性肿瘤、慢性肺病、糖尿病、神经系统疾病、心血管疾病、慢性肾病等共病在两组间无显著差异。APACHEII(22.0vs.22.5,p=0.)和SOFA评分(8vs.8,p=0.)两组间差异无统计学意义。此外，两组入icu时血管活性药物(4VS3,p=0.)和肺损伤评分(2.84VS2.67,p=0.)无显著差异。
ECMO之前的医疗管理
表2列出了ECMO开始前肺炎患者严重呼吸衰竭患者的治疗方式。CAP组和HAP组在启动ECMO前MV的持续时间相似。ECMO前MV测量值，包括呼气末正压、吸气峰压、驱动压、预测体重潮气量、动脉血气最差值，两组间无差异。严重呼吸衰竭的辅助或抢救治疗，包括类固醇、神经肌肉阻滞剂、俯卧位和吸入一氧化氮，两组间相似。最后，两组间的RESP和PRESERVE评分相似。
实验室和微生物学特征
如表3所示，两组实验结果无差异。病原菌分布情况如表3所示。CAP组最常见病原菌为肺炎链球菌(12.57.1%)，HAP组最常见的病原菌为鲍曼不动杆菌(13.37.1%)。在HAP患者中，多重耐药菌较CAP患者更为常见;但两组间差异无统计学意义(57.1%VS74.3%，p=0.)。此外，初始抗生素治疗的适宜性无差异(66.7%VS60.0%，p=0.)。
ECMO启动后的管理
ECMO启动后72小时内的治疗方式见表4。ECMO后MV的设置与CAP和HAP组相似。此外，对血管升压剂和肾脏替代治疗等器官支持的需求也没有不同。最后，ECMO启动后72h，两组间SOFA评分无显著差异。
临床结局
表5给出了接受VV-ECMO支持的细菌性肺炎致ARDS患者的临床结局。56例患者中，2例(3.6%)因右心室衰竭血流动力学不稳定而需要转至VA-ECMO,36例(64.3%)在住院期间死亡。与重症肺炎相关的多器官衰竭是CAP组和HAP组的主要死亡原因(57.1%VS54.5%，p=0.)。此外，8例患者死于ECMO相关并发症(21.4%VS22.7%，p=0.)。然而，作为本研究的主要终点，两组患者的生存率(38.1%VS37.1%，p0.)并无差异。此外，CAP组和HAP组的其他临床结果，包括脱离MV和ECMO、ECMO相关并发症、30天死亡率和90天死亡率相似。两组间MV、ECMO持续时间、ICU及住院时间无明显差异。采用单变量分析和多变量logistic回归分析，确定对预后有显著影响的生存出院变量见表6。无显著且独立的变量与出院生存率相关。
讨论
本研究中，我们调查了因CAP和HAP造成ARDS接受ECMO治疗患者的临床预后是否存在差异。我们的研究结果表明，需要ECMO呼吸支持的细菌性肺炎患者无论肺炎类型如何，死亡率都很高。此外，CAP和HAP患者的ICU和住院时间长短、MV和ECMO撤机率无显著性差异。
高龄、营养不良、免疫抑制和严重急慢性疾病的患者发展为HAP的风险增加。这些因素也与死亡率的增加有关，而与肺炎的种类无关。因此，预计HAP患者的预后比CAP患者差。这种观点得到先前研究结果的支持,该研究发现与CAP患者相比，HAP患者的并发症发生率和入住重症监护病房比例更高。Venditti和同事还报告说，与CAP患者相比，HAP患者的肺炎严重程度指数和SOFA评分更高，住院时间更长，住院死亡率更高。然而，他们将ICU病人排除在他们的分析之外;因此，与我们的研究中纳入的患者相比，他们的队列的疾病严重程度明显降低。
在纳入ICU患者的其他研究中，CAP和HAP的病情严重程度没有差异。此外，根据肺炎的类别，死亡率也无差异，这与我们的结果一致。虽然包括ARDS在内的器官衰竭的风险在HAP患者中很高，但肺炎的类别并不影响重症细菌性肺炎患者的预后，在这些患者中需要机械支持的器官衰竭已经发生。因此，对于拟接受ECMO治疗的细菌性肺炎所致ARDS患者，在作出治疗决定时不应考虑肺炎类型。
在重症肺炎患者中，不恰当的抗生素治疗与较高的死亡率有关。与CAP患者相比，HAP患者更容易接触到耐药细菌，因此，基于微生物特性，可能会出现不恰当的初始经验性抗生素治疗风险。然而，在本研究中，CAP组和HAP组的MDR病原菌发生率相似。此外，初始抗生素治疗的正确性没有差异。这些发现有助于解释为什么我们在两组患者的临床结果中没有发现任何差异。
虽然本研究提供了关于接受ECMO支持的ARDS肺炎患者预后预测的新信息，但也存在一些需要考虑的局限性。首先，因为这是一项回顾性队列研究，所以总是存在选择偏差影响我们研究结果重要性的可能性。然而，这些数据是收集了我们机构所有因细菌性肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征的患者，这些患者同时连续接受ECMO支持。尽管如此，登记的病人数量有限，可能不足以检测出两组之间的显著差异。其次，我们的研究是基于一个多学科ECMO团队的单一机构，这可能会限制我们医院的普遍性。最后，将培养阴性结果的患者排除在研究之外。因此，MDR病原体的真实发生率及其对预后的影响可能被低估。
综上所述，无论CAP还是HAP，对于需要ECMO进行呼吸支持的ARDS，均是急性重症呼吸衰竭患者，并且ECMO撤机率与生存率均无明显差异。
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