医院获得性肺炎诊治共识
宿英英黄旭升潘速跃江文杨弋高亮彭斌
一、神经疾病并发HAP
(一)流行病学神经疾病并发HAP的发生率为11.7％～30.9％，病死率为10.4％～35.3％。HAP高发于重症监护病房(ICU)。无论中国还是世界各地HAP感染的前5位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌¨叫(1b级证据)。选择抗菌药物时可作为重要参考依据(A级推荐)。
(二)危险因素
1．意识障碍和吞咽障碍：神经疾病伴意识障碍和(或)吞咽障碍是HAP的确切危险因素，应成为防治HAP的重点(A级推荐)。
2．年龄：年龄60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施(A级推荐)。
3．体位：体位是HAP的独立危险因素。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高30~45°，以减少HAP发生(A级推荐)，但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度(A级推荐)。
4．口咽部细菌定植：口咽部细菌定植是ICU患者HAP的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂(0.12％氯己定)预防HAP发生(A级推荐)。
5．气管插管和机械通气：人工气道和机械通气是HAP的重要危险因素。推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险(A级推荐)。
6．肠内营养：管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养以减少HAP发生(A级推荐)。
7．镇静剂：镇静剂是HAP的危险因素，应避免长期、过度使用(B级推荐)。8．应激性溃疡预防药物：质子泵抑制剂和H2受体拈抗剂是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用(A级推荐)，但存在严重消化道出血风险时可预防性选择H2受体拮抗剂(A级推荐)。肠内营养时无须预防性应用H2受体拮抗剂(A级推荐)。
二、HAP诊断与治疗
(一)HAP诊断
1．临床诊断：入院48h后胸部X线检查显示新的或进展性的肺部浸润性阴影，加上脓性痰、发热、白细胞增高或减少3项中的任意l项，并排除其他疾病，即可临床诊断HAP(A级推荐)。
2．病原学诊断：尽可能在抗菌药物应用前采集病原学标本(B级推荐)。已经应用抗菌药物时，可根据抗菌药物血药谷浓度采集病原学标本(A级推荐)。任何一种标本采集方法均可应用，在诊断阈值标准下优选BAL(或cfu／m1)或PSB(cfu／m1)，若选用气管内吸出物，可将诊断阈值降低(cfu／m1)(B级推荐)。通常采取定量培养方法确定病原体(A级推荐)。BAL标本革兰染色方法可快速判断病原体类别，故可作为初始经验性抗菌药物选择的参考(B级推荐)。
3．影像学诊断：怀疑HAP时，建议常规胸部x线检查(A级推荐)。必要时增加胸部CT检查(A级推荐)。
(二)HAP治疗
1．抗菌药物治疗：
(1)经验性抗菌药物治疗：尽早(符合诊断24h内)开始经验性抗菌药物治疗(B级推荐)，并须根据HAP类型、多重耐药菌危险因素、区域监测的病原体资料和患者自身状况选择抗菌药物(A级推荐)。病原体(不包括铜绿假单胞菌)对抗菌药物临床反应良好时，VAP治疗疗程应为7～8d(A级推荐)。
(2)针对性抗菌药物治疗：①铜绿假单胞菌：针对铜绿假单胞菌可选择联合治疗方案(A级推荐)，如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类(B级推荐)。②不动杆菌：针对不动杆菌可选择亚胺培南、头孢哌酮一舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B级推荐)。③肺炎克雷伯菌和肠杆菌(ESBL+)：针对ESBL+可选择碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或哌拉西林一他唑巴坦等(B级推荐)。④耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可首选万古霉素或利奈唑胺(A级推荐)。
(3)单药治疗与联合药物治疗：通常选择单药治疗，但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G一肠杆菌时，应考虑联合用药(A级推荐)。
(4)神经疾病并发HAP药物治疗特殊性：神经疾病并发HAP时，须慎重选择抗菌药物，避免严重神经毒性不良反应发生(A级推荐)。
2．其他治疗：
(1)胸部物理治疗：神经疾病伴HAP患者推荐常规胸部物理治疗(A级推荐)，但颅内压增高时，胸部物理治疗须慎重选择(A级推荐)。
(2)糖皮质激素：针对重症HAP应用糖皮质激素治疗的证据不充分，暂不推荐常规应用(A级推荐)。
执笔：宿英英、范琳琳参与撰写和讨论的神经科专家(按姓氏笔画排序)：王长青、江文、刘竹青、狄睛、李连弟、李玲、李淑娟、杨弋、张旭、张运周、张艳、周东、周立新、胡颖红、高亮、黄卫、黄旭升、宿英英、彭斌、黎红华、潘速跃
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