新的肺栓塞指南于4月10日发表在中华医学杂志上，该指南具有很强的操作性，其讲到了对于肺栓塞患者的诊断思路，疑诊-确诊-求因-危险分层。
近期我们也诊断了一例肺栓塞的患者，52岁男性，主因发热伴胸痛11天入院。在院外给予头孢孟多及头孢哌酮抗感染效果效果不佳。入院时胸部CT提示为肺炎。
但患者D二聚体高、肺CT提示双下肺存在楔形影、气管镜下可见血性分泌物、存在胸痛，既往的经验告诉我们，这并不是典型的CAP。CAP是需要除外肺栓塞、机化性肺炎、肺癌、肺结核等其他疾病的。正是因为此患者的特点，我们安排了肺动脉CTA的检查，检查结果提示肺栓塞。当然这只是诊断的第一步，对于一个日常生活自理的患者，是如何出现肺栓塞的了，我们对其进行了求因，肿瘤因此作为我们重点排除的对象，我们安排了PET-CT，PET-CT提示脊柱存在高摄取，提示可能存在肿瘤或者其他。
此时的信息提示患者可能是骨转移瘤，但此患者的一个特点是血小板进行性下降，白细胞居高不下，我们不得不怀疑其存在血液病，我们对其进行了骨髓穿刺活检，穿刺活检的结果提示腺癌，倾向肺来源。
至此，我们相对来说明确了患者的诊断，经过抗凝、抗感染等治疗，患者临床症状消失，病情好转出院，对于原发病患者家属选择了放弃治疗。在诊疗的过程中打算给予患者行超声引导下经皮肺穿刺，由于患者血小板底下，存在出血风险，患者家属选择了拒绝肺穿刺。
结合此患者的诊疗经过，对新版肺栓塞指南进行了学习。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或综合征的总称，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞，血栓栓塞是最常见的类型，医院合并肿瘤栓塞应该不少见，因为我们是一医院，大概在4年前，有一个肿瘤患者出现肺栓塞，因为患者出现血流动力学不稳定，我们对其进行了溶栓，患者并未救治过来，很可能就是瘤栓，但对于瘤栓的诊断显得很困难，患者此时多病情很重，难以取栓行病理学检查，能行此操作的单位也不多。
肺栓塞不是谁都可以得，发生肺栓塞需要有危险因素，Virchow总结的三要素是血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态。Virchow是德国病理学家，除了发现这个三要素，还有很多教科书级别的发现发明都与其有关，比如Virchow淋巴结、细胞学说等等。
急性肺栓塞多比较凶险，及时发现很重要，既往认为呼吸困难、胸痛、咯血是诊断肺栓塞的三联征，但从流行病学看咳嗽、烦躁不安较咯血更常见，不过咯血更具特征性。
对于肺栓塞的疑诊检查有D二聚体、动脉血气分析、血浆肌钙蛋白、脑钠肽、心电图、胸片、超声心动图。确诊的检查有CT肺动脉造影、核素肺通气/灌注显像、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影等。其中D二聚体在疑诊诊断中最为重要，CTPA在确诊中应用最广泛，肺动脉造影是肺栓塞诊断的金标准，但是其为有创操作，现在已经被CTPA取代。
D二聚体对于急性肺栓塞的敏感度在92-%，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测值，若D-二聚体含量ug/l，可基本排除急性PTE。恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D-二聚体水平升高，因此D-二聚体对于诊断肺栓塞的阳性预测价值较低，不能用于确诊。
对于确诊肺栓塞患者应进行求因相关检查，对于疑似遗传缺陷患者，应当进行病史和家族史的初筛，比如抗凝蛋白、抗磷脂综合征相关检测、易栓症相关基因检测，但目前能够开展这些检查的单位不多，临床受限。临床上比较实用的求因有询问有无口服避孕药、血栓病史、查找肿瘤依据、是否有肾病综合征、留置导管及假体、长期卧床等等。对于暂时找不到危险因素的患者，也应当随访，注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增值性疾病等。
同样是肺栓塞，不同患者的预后和治疗方案不一样，这就要求我们对其进行危险分层。
对于肺栓塞及DVT的患者是否应当下床活动是我们关系的话题，因活动有可能会增加血栓脱落的风险，但是卧床本身就是DVT的高危因素。指南对此问题进行了明确的推荐，建议在充分抗凝的基础上尽早下床活动。近期我们就有一位老年患者，因为卧床产生了远端DVT，患者担心栓子脱落不敢下床活动，从指南的推荐看尽早的活动是有利的。临床上还有一个问题就是，如果是导管相关性血栓，到底是抗凝待血栓消失后拔除导管还是尽早拔除导管，目前没有看到文献的建议。
需要溶栓的患者很少，溶栓有很强的适应症和禁忌症，抗凝是肺栓塞的基础治疗手段。抗凝药物有普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠，使用普通肝素需要频繁的监测以便于寻找最合适的APTT，一般要让APTT维持在正常值的1.5-2.5倍左右。低分子量肝素通常一天使用1-2次，通常不需要监测，对于过度肥胖或者孕妇宜监测抗Xa因子活性，磺达肝葵钠1天1次，无需监测。初始抗凝治疗通常是指前5-14天的抗凝治疗，与普通肝素相比，低分子量肝素和磺达肝葵钠出现大出血及HIT的风险较低，所以首选用于肺栓塞患者的初始抗凝治疗。但是在患者出现中度以上的肾功能不全时，或者肥胖的患者，为了便于调整，建议使用普通肝素抗凝。
胃肠外抗凝启动后，根据临床需要换成口服的抗凝药，为患者出院治疗做准备。最常用的口服抗凝药是华法林，使用华法林需要检测INR，通常将INR维持在2-3左右。对于口服华法林的患者，如果INR在4．5～10．0，无出血征象，应将药物减量，不建议常规应用维生素K；如果INR10，无出血征象，除将药物暂停使用外，可以口服维生素K；一旦发生出血事件，应立即停用华法林，并根据出血的严重程度，可立即给予维生素K治疗，5-10mg／次，建议静脉应用。新型的抗凝药物比如利伐沙班、达比加群酯无需监测，但是出现出血并没有特异性的拮抗剂。
抗凝治疗的标准疗程为至少3个月，部分患者3个月后危险因素仍然存在，通常将3个月以后的抗凝治疗称为延展性抗凝治疗。延展性抗凝治疗需要考虑获益与风险比。抗凝的过程中出现复发，需要考虑抗凝的剂量是否充足或者是否存在影响抗凝药的其他药物存在。对于活动性肿瘤患者合并肺栓塞，抗凝时间至少3-6个月，抗凝药物首选低分子肝素。
对于出现血流动力学不稳定的患者，没有绝对禁忌症的情况下考虑溶栓，溶栓的时间窗一般在14天以内，但也不做严格的规定。溶栓的药物主要有尿激酶、链激酶、rt-PA。对于存在抗凝禁忌的急性肺栓塞患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑防治下腔静脉滤器，滤器通常在2周内取出，一般不考虑永久应用下腔静脉滤器。
学习了新指南，解答了一部分心中的疑惑，但是还有比如如何处理导管相关性血栓、如何鉴别血栓及瘤栓仍然是个问号。
呼吸科医师赞赏
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