摘自：中华创伤骨科杂志，,22(2):网络预发表.DOI:10./cma.j.issn.-..02..
刘静1刘梦非1谢旭东1刘国辉1夏天1周武1曹发奇1孙云2米博斌1熊元1薛航1胡良聪1胡益强1陈朗1闫晨晨1林泽1
1华中科技大学同医院骨科，武汉；2华中科技大学同医院神经外科，武汉
通信作者：刘国辉，Email:liuguohui
hust.edu.cn患者资料
女性患者，50岁，因“摔伤致左侧大腿疼痛、肿胀伴活动受限1d”于年2月7日入院。患者于年2月6日因摔伤致左大腿疼痛、肿胀伴活动受限，不能行走，受伤1d后被送往我院就诊。期间患者无发热、稍有咳嗽，无明显咳痰，无乏力、肌痛等不适。我院急诊科以“新型冠状病毒肺炎疑似病例，左侧股骨转子下合并小转子骨折”收入我科隔离病房治疗。患者否认传染病史、外伤史、食物及药物过敏史，3年前因“腰椎间盘突出症”行髓核摘除术治疗。起病以来食欲及睡眠一般，大小便正常。查体：T36.5℃，P80次/min，R18次/min，BP/80mmHg。咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双上肢及右下肢感觉、运动、反射存在。左侧髋部肿胀、压痛，左下肢外旋内收缩短畸形，活动明显受限，传导叩击痛（+）；双下肢皮肤浅静脉无怒张，皮温可，末梢血运可，感觉可；双侧病理征（-）阴性。在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间，接诊患者时需进行筛查[1]。此患者由于居住于疫区（湖北武汉），接诊时不能排除新型冠状病毒（-nCoV）感染可能，故医护人员均采取二级防护措施[2-3]，对患者进行问诊和查体，患者无发热、乏力、腹泻等疑似症状，且自述伤前2周内无与疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者接触史，但据此仍不能排除患者感染-nCoV感染可能[4-5]。医院，故将此患者按照疑似病例收入院，单间隔离治疗。入院后即进行如下检查：患髋CT、肺部CT、血常规、凝血功能、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、D-二聚体、生化、动脉血气分析、白介素-6和病毒全套，并留取痰液标本送-nCoV核酸检测[6]。在此过程中，患者全程佩戴口罩。年2月8日，肺部、左髋部CT显示：①左肺磨玻璃密度影改变，多考虑感染性病变；②双肺散在炎性病变；③左侧股骨转子下合并小转子骨折。C反应蛋白35.30mg/L；红细胞沉降率78mm/h；降钙素原0.96ng/mL；病毒全套检测显示阴性，-nCoV核酸检测显示阴性。其他无明显异常。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》，患者居住于疫区，有呼吸道症状（咳嗽），肺部影像学符合COVID-19表现，故诊断为：①疑似COVID-19病例；②肺部感染；③左侧股骨转子下合并小转子骨折。明确患者诊断后，医院。告知患者各项防护措施和要求，进行体温监测，指导患者主动报告疑似症状（发热、乏力、腹泻、肌痛、咳嗽等）；要求患者及家属加强手卫生，减少不必要的走动；宣教分泌物排泄物及一次性个人物品定点处理。随即请本院重症医学、呼吸、感染、手术室、麻醉等科室会诊，确定治疗方案。治疗方案包括：①一般治疗：卧床、营养支持、监测生命体征与水电平衡、吸氧和经验性使用抗生素治疗（静脉滴注头孢孟多脂2g，2次/d）。②抗病毒治疗为国家卫生健康委员会推荐的抗病毒治疗方案[6]：α-干扰素雾化吸入（万U/次，2mL注射用水雾化吸入，2次/d）、利托那韦口服（50mg每粒，2粒/次，2次/d）。③专科治疗包括左下肢防旋丁字鞋和皮牵引、活动并按摩双下肢以预防下肢深静脉血栓形成等治疗[7]。在综合考虑精简手术操作、患者经济条件和患者为肥胖患者的基础上，决定以保证患者及医务人员安全为前提，在指定的负压手术间行手术治疗，骨折内固定材料为股骨近端防旋髓内钉（proximalfemoralnailantirotation,PFNA）+钢丝捆扎，手术于年2月10日施行。患者术前由病房转运至手术室，术后手术室转运至ICU以及ICU转运至隔离病房时，均有专用推车，并配防护用品及快速手消毒剂。转运时需医护人员同行。患者进入手术室后使用鼻导管吸氧+外科口罩覆盖的方式吸氧。因患者存在轻度退变性脊柱侧突畸形且有腰椎手术史，为尽可能减少麻醉时间，决定使用行全身麻醉方式，于麻醉机呼吸回路与气管插管之间放置一次性过滤器，因本次手术时间约为90min（少于4h），故术中未更换滤器。麻醉医师采用三级防护措施[8]。术中手术医师与洗手护士实施三级防护，巡回护士采用二级防护。患者麻醉充分后，手法牵引维持牵引，健肢屈曲抬高外展，患肢伸直，在C型臂X线机透视下复位，当颈干角恢复后，固定患肢。取大转子顶点上约4cm长纵形切口，逐层切开并分离，显露大转子顶端。手指触摸确定大转子尖偏内缘为进针点，透视正位、轴位见位置满意后，开口、逐级扩髓至合适宽度，插入主钉；利用导向器定位，在大转子下方切开皮肤及深层阔筋膜，导针定位螺旋刀片方向，透视见位置良好，测量深度，拧入螺旋刀片；远端在导向器引导下钻孔并拧入防旋钉，利用钢丝将小转子下部骨折片捆扎固定，最后髓内钉近端拧入尾帽，冲洗，逐层关闭切口。术中所有操作应轻柔，防止患者血液、体液飞溅造成污染，未使用电刀，以免产生烟雾气溶胶[9]。术后患者转入ICU单间隔离，医务人员按照文献[10-11]处理。参与此次手术的所有医务人员均未发生意外暴露，故术后未予隔离观察，但均接受体温监测，并主动上报疑似症状。患者术后进入ICU进行单间监护治疗，患者生命体征平稳后于术后第二日转入普通隔离病房治疗。术后病房管理、一般治疗和抗病毒治疗方案如上所述。专科治疗上要求患者在非负重条件下进行功能锻炼，并预防下肢深静脉血栓形成。按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》的诊疗规范，并结合目前的COVID-19诊治经验，患者体温一直正常，咳嗽症状于年2月16日消失，于年2月19日，经过10d的抗病毒治疗后，予以复查肺部CT，并间隔1d连续2次留取患者痰液行-nCoV核酸检测。肺部CT显示肺部病灶已基本吸收（图2A），连续2次-nCoV核酸检测为阴性（图2B）。患者复查患肢股骨X线片显示复位及固定良好（图3）后，可在助行器辅助下行走。患者已达到出院标准，于年2月22日予以办理出院并继续居家隔离2周。讨论COVID-19并非髋部骨折的禁忌证，但对于疑似病例，应按照确诊病例看待，采取和确诊病例同样的管理和防护措施[12]。此患者为疑似病例，在患者的诊疗过程中，均遵照最新的COVID-19防控原则进行。患者经过抗病毒治疗后达到出院标准并顺利出院，是一例疑似病例合并髋部骨折的成功治疗。本例患者因疑似COVID-19，在选择治疗方案时，尽可能做到了谨慎防护，并兼顾了COVID-19和股骨转子下合并小转子骨折的治疗。本例患者肺部感染并不严重，能够耐受此手术，且术后可尽快恢复患者的运动功能，最大程度上避免并发症的发生，从而也可避免影响COVID-19的治疗。因此，在充分评估手术风险的情况下，对COVID-19合并髋部骨折患者早期行手术治疗，目前来看是对治疗COVID-19和髋部骨折均有获益的。对于髋部骨折合并COVID-19而言，手术方案需要达到微创、固定有效、操作简便、手术时间短、出血量少、术后能够尽快恢复患者运动功能的要求。因此髓内固定是本例患者的首选，包括PFNA和InterTan髓内钉固定，但InterTan髓内钉固定时患者体位和手术要求较高，且患者为肥胖患者，增大了置钉难度，而PFNA也是临床上治疗髋部骨折较为理想、可靠的内固定材料之一，因此，在综合考虑了特殊病例的手术要求和患者的经济能力的基础上，选择了PFNA+钢丝捆扎的方式进行手术。对于合并COVID-19的骨折患者，根据中华医学会麻醉学分会发布的《疑似及感染新型冠状病毒患者的麻醉与护理操作规范及流程》[8]，推荐优先使用全身麻醉方式进行，但全身麻醉的方式可能因为气管插管的操作可能增加医务人员感染的风险，因此，对于髋部骨折的患者，亦可使用蛛网膜下腔麻醉或脊椎麻醉的方式进行。但因本例患者存在退变性脊柱侧突和腰椎手术史，故而选择全身麻醉的方式进行。经过此例COVID-19疑似病例合并髋部骨折患者的手术治疗和抗病毒治疗，患者程度成功达到出院标准并安全出院，期间所有医务人员采取了严格的防护措施，并未出现交叉感染的情况。在此COVID-19疫情期间，骨科依然会开展急诊手术和部分限期手术，所有手术应当在综合评估患者的治疗获益和风险的基础上来决定，且医务人员应当时刻谨慎小心，直面挑战，严防交叉感染，掌握COVID-19防治相关内容，确保做到所有诊疗活动均安全、规范、有效。声明：本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献
[1]刘静,李卉,周武,等.新型冠状病毒肺炎疫情防控期间创伤骨科急诊手术处理专家共识[J].中华创伤杂志，,36(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02..
[2]李阳,李占飞,毛庆祥,等.新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识[J].中华创伤杂志,,36(2):97-.DOI:10./cma.j.issn.-..02..
[3]WorldHealthOrganization.Clinicalmanagementofsevereacuterespiratoryinfectionwhennovelcoronavirus(-nCoV)infectionissuspected[EB/OL].(-01-29)[-02-15].
转载请注明：http://www.cdxxls999.com/zyzlfy/6040.html
